Возобновление терапии антикоагулянтами после крупного кровотечения и рецидивы геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта и тромбоэмболий (по результатам 20-летнего наблюдения)

Цель. Анализ частоты возобновления терапии антикоагулянтами после случившихся больших и клинически значимых кровотечений среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), получавших пероральные антикоагулянты и наблюдавшихся в отделе клинических проблем атеротромбоза с 1999 по 2019 г. в рамках ретропроспективного регистра «Регата-2», а также поиск клинических факторов, ассоциированных с рецидивом геморрагических осложнений (ГО) среди пациентов, возобновивших терапию антикоагулянтами после эпизода кровотечения.

Материалы и методы. Исследование представляет собой анализ когорты больных ФП высокого тромботического риска с абсолютными показаниями к назначению антикоагулянтрой терапии (АКТ). В исследование включены 290 пациентов с ФП (130 женщин и 160 мужчин) в возрасте от 32 до 85 лет (средний возраст составил 65,18±8,89 года). За время наблюдения у 92 пациентов развились ГО, у 73 из них возобновлена АКТ. У 35 из 73 больных, возобновивших АКТ, развился рецидив большого/клинически значимого кровотечения.

Результаты. Частота возобновления АКТ после развития первого ГО увеличивалась с течением времени с 75% в период с 1999 по 2003 г. до 90% в период 2015–2019 гг. Нам не удалось установить точной связи между наличием сопутствующей патологии и принятием решения о возобновления АКТ после случившегося кровотечения. Единственной достоверной причиной отказа от возобновления АКТ стало категорическое нежелание больного. Среди пациентов, у которых рецидивировали ГО, сумма баллов по шкале коморбидности Чарльсона больше (4,23±2,01 vs 3,52±1,43; p=0,0425). Больные с рецидивирующими кровотечениями достоверно чаще страдали хронической болезнью почек со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м², а также имели эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Также выявлена достоверная связь рецидива кровотечений с приемом ингибиторов протонной помпы. Подгруппы пациентов, перешедших с варфарина на прием прямых оральных антикоагулянтов после первого кровотечения и с последующими рецидивирующими кровотечениями по основным клиническим характеристикам не отличались от больных без кровотечений после смены антикоагулянта. По данным множественного регрессионного анализа прием нестероидных противовоспалительных препаратов показал тенденцию к развитию рецидива больших или клинически значимых кровотечений на фоне прямых оральных антикоагулянтов у больных, перенесших ГО на фоне терапии варфарином (b=0,4524; р=0,0530).

Заключение. За время 20-летнего наблюдения частота развития всех больших и клинически значимых кровотечений составила 2,6/100 пациенто-лет, частота развития первого кровотечения – 5,86/100 пациенто-лет, тогда как частота повторных ГО – 7,06/100 пациенто-лет. Больные с высоким тромбоэмболическим риском должны получать антикоагулянты при условии тщательной коррекции модифицируемых факторов риска кровотечений.