Том 15, № 1 (2023)

Костные морфогенетические белки используются в клинической практике в ортопедии, хирургии позвоночника и челюстно-лицевой хирургии уже почти десятилетие. Результаты исследований показывают, что в большинстве случаев частота сращений при применении костных морфогенетических белков сопоставима или превышает соответствующий показатель при использовании аутотрансплантата. На сегодняшний день такие костные морфогенетические белки, как BMP-2 и BMP-7, коммерчески доступны для клинического применения и так же эффективны, как аутотрансплантат для замещения дефектов кости.

В данном обзоре проведен анализ существующих клинических испытаний, зарегистрированных на сайте сlinicaltirals.gov, по терапевтическому применению BMP-2 и BMP-7 при патологиях опорно-двигательного аппарата.

Стратегия поиска заключалась в использовании таких ключевых терминов, как «костный морфогенетический белок 2 или BMP-2», «костный морфогенетический белок 7 или BMP-7», «рекомбинантный костный морфогенетический белок 2 или rhBMP-2», «рекомбинантный костный морфогенетический белок 7 или rhBMP-7», «InductOs», «Op1», «кость» и «заболевания опорно-двигательного аппарата». Критерии включения и исключения были разделены на два этапа отбора исследований.

К октябрю 2022 г. зарегистрировано около 85 клинических испытаний по использованию BMP-2 и около 12 — по использованию BMP-7. Большинство исследований относятся к фазам 2, 2–3 или 4 и сосредоточены на таких направлениях, как терапия травм большеберцовой кости и хирургия позвоночника. Однако полноценные результаты опубликованы только для 12 клинических испытаний по применению BMP-2. Все клинические испытания имеют схожие методы подготовки, а 12 клинических испытаний дали положительные результаты без серьезных побочных эффектов.

Потенциал клинического применения BMP-2 широк. В настоящее время проводят множество доклинических и клинических исследований по использованию BMP-2 и BMP-7, и их будущие результаты помогут дополнительно изучить терапевтический потенциал этих костных морфогенетических белков в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Обоснование. В последние годы в травматологии и ортопедии для оценки отдаленных результатов лечения стали применять статистические методы анализа выживаемости, позволяющие учитывать цензурированные клинические наблюдения: как случаи утраты связи с пациентом, так и случаи пациентов с незавершенными сроками наблюдения. У специалистов нет единой точки зрения на зависимость отдаленных результатов артропластики тазобедренного и коленного суставов от коморбидности пациента. Это обстоятельство является побудительным мотивом для специального исследования с использованием анализа выживаемости

Цель работы — изучить отдаленные результаты тотальной артропластики тазобедренного и коленного суставов у пациентов с остеоартритом. Определить качество жизни пациента в зависимости от наличия выраженной сопутствующей патологии.

Материалы и методы. Сравнению подвергнуты группы больных с коморбидностью и без значимой сопутствующей патологии. В первую группу включены 806 пациентов в возрасте от 19 до 88 лет, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2014 по 2018 г. в связи с остеоартритом. Вторую группу составили 376 пациентов в возрасте от 43 до 85 лет, перенесших первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава в связи с остеоартритом в отделении травматологии Республиканской больницы им. В.А. Баранова (Петрозаводск) в 2016–2019 гг. Статистическая обработка данных и графическое оформление проведены с помощью программного языка R, свободно доступного по адресу https://cran.r-project.org. Вероятность сохранения удовлетворительной оценки качества жизни к определенному моменту t (году наблюдения) определена с помощью метода Каплана – Майера. Для сравнения вероятности сохранения удовлетворительной оценки качества жизни в течение всего периода наблюдения в группах пациентов с полиморбидностью и без нее использован логранговый тест.

Результаты. На конец пятого года наблюдения оценка вероятности сохранения отличного и хорошего качества жизни после эндопротезирование тазобедренных суставов с 95 % доверительным интервалом составила у пациентов без коморбидности 0,88 (0,81–0,94), у больных с выраженной сопутствующей патологией — 0,84 (0,79–0,88). Тестовая статистика (Z = 0,93) и p = 0,31 указывают на статистически незначимые различия кривых выживаемости между группами пациентов с разной степенью коморбидности. При анализе пятилетних результатов эндопротезирования коленных суставов показатели качества жизни среди пациентов с высокой и низкой степенями коморбидности существенно не различались. Вероятность отличного и хорошего качества жизни на пятом году наблюдения у практически здоровых пациентов и в случаях легко протекающего терапевтического заболевания составила 0,78 (0,67; 0,88), при высокой степени коморбидности — 0,74 (0,65; 0,81).

Выводы. К исходу пятого года наблюдения пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава в связи с остеоартритом, отличное и хорошее качество жизни можно ожидать в среднем у 80 % пациентов, удовлетворительное и неудовлетворительное — у 20 % больных. Показатели отличного и хорошего качества жизни через 5 лет после артропластики тазобедренного или коленного сустава у больных с выраженной коморбидностью достоверно не отличались от таковых у практически здоровых пациентов без коморбидности (р > 0,05).

Обоснование. Неоадъювантная системная терапия при трижды негативном и HER2-позитивном раке молочной железы позволяет достичь полного патоморфологического ответа примерно у 60 % пациентов. Полный патоморфологический ответ на неоадъювантную системную терапию является прогностическим фактором, соответствующим позитивному прогнозу, а также может быть точно определен с помощью чрескожной вакуум-аспирационной биопсии.

Цель исследования — оценить объем хирургического вмешательства у пациентов с трижды негативным и HER2-позитивным ранним раком молочной железы, у которых полный патоморфологический ответ подтвержден с помощью вакуум-аспирационной биопсии и не проведено стандартное хирургическое вмешательство.

Материалы и методы. Одноцентровое исследование проведено в Российской Федерации с участием женщин в возрасте 18 лет и старше с уницентрическим (cT1-2N0-1M0 по классификации TNM) трижды негативным или HER2-позитивным раком молочной железы с полным клиническим регрессом после неоадъювантной системной терапии, по данным визуальной диагностики. На молочных железах пациенток выполнена вакуум-аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем со стандартным объемом хирургического вмешательства на подмышечной области. Если не было выявлено инвазивного заболевания или заболевания in situ, дальнейшую операцию на молочной железе не проводили, и пациенты проходили стандартную лучевую терапию. В качестве первичной конечной точки оценена выживаемость без рецидива в ипсилатеральной молочной железе. Исследование зарегистрировано на сlinicaltrials.gov с идентификатором NCT04293796.

Результаты. В период с июня 2020 г. по май 2022 г. 27 (84,4 %) пациенток [средний возраст 47,5 (32–68) лет] были включены в исследование, и им была выполнена вакуум-аспирационная биопсия под визуальным контролем. Средний начальный размер опухоли составлял 20,5 (7–35) мм. У 7 (25,9 %) пациенток исходно были обнаружены метастазы в подмышечных лимфатических узлах, подтвержденные при пункционной биопсии, у 15 (55,6 %) пациенток был HER2-позитивный рак молочной железы, а у 12 (44,4 %) был трижды негативный рак молочной железы. Исследование образцов вакуум-аспирационной биопсии показало у 6 (22,2 %) пациенток резидуальную опухоль, а у 21 (77,8 %) пациентки был достигнут полный патоморфологический регресс (95 % доверительный интервал 53,2–81,4). При медиане наблюдения 12,4 мес. не было рецидивов опухоли в ипсилатеральной молочной железе у 21 пациентки с подтвержденным при помощи вакуум-аспирационной биопсии полным патоморфологическим регрессом после неоадъювантной системной терапии, а также других рецидивов или прогрессирования заболевания.

Заключение. У пациенток с полным патоморфологическим ответом, что подтверждено методом вакуум-аспирационной биопсии, отказ от хирургического вмешательства на молочной железе не приводит к худшим результатам при коротком периоде наблюдения, однако нужны дополнительные проспективные клинические исследования в данной области.

Обоснование. Хирургическое лечение рака молочной железы играет важнейшую роль в комбинированном и комплексном лечении пациентов. «Чистота» исследуемых краeв резецированной ткани молочной железы — основной показатель надежности органосохраняющей операции и один из главных факторов развития локального рецидива. Неоадъювантная (предоперационная) системная терапия позволяет оценить эффективность лечения in vivo и уменьшить размер первоначального образования, как при местно-распространенных, так и при операбельных формах рака молочной железы. Основным преимуществом данного лечения является возможность хирурга выполнить оперативное вмешательство по сохранению молочной железы для улучшения качества жизни пациента и эстетических результатов без ухудшения показателей безрецидивной и общей выживаемости.

Цель исследования — изучить клинико-патологические характеристики и проанализировать органосохраняющее лечение больных раком молочной железы после неoадъвантной химиотерапии.

Материалы и методы. Проанализировано 156 органосохраняющих операций после неoадъвантной химиотерапии. Органосохраняющая резекция подразумевала радикальное удаление остаточного/резидуального опухолевого узла в пределах здоровых тканей молочной железы с достижением негативных краев резекции. При обнаружении патологами окрашенных инвазивных клеток или рака in situ в фиксированном в формалине препарате выполняли повторное хирургическое вмешательство.

Результаты. Из 156 исследуемых анатомических препаратов после органосохраняющих операций позитивный край обнаружен в 4 (2,56 %) случаях. У 4 пациенток такой край был представлен протоковой карциномой in situ. По результатам трепан-биопсии образований до неoадъвантной химиотерапии внутрипротоковый компонент не обнаружен. Наибольшая протяженность участка протоковой карциномы in situ — 2,2 мм. В 3 случаях расстояние до окрашенного края резекции микропрепарата составляло 1 мм. В результате повторного патоморфологического исследования доиссеченных краев после хирургического вмешательства рак in situ не обнаружен.

Выводы. Неоадъювантная системная терапия при раке молочной железы с частичным или полным ответом опухоли повышает долю выполнения органосохраняющих операций пациенткам, изначально подлежащим радикальной мастэктомии, но желающим сохранить ткань молочной железы.

Обоснование. Остеоартрит — заболевание, высоко ассоциированное с широким спектром коморбидных патологий, что приводит к существенным ограничениям возможности его лечения, в частности, постоянному применению нестероидных противовоспалительных препаратов. Актуальна разработка алгоритмов эффективного лечения остеоартрита, направленных на снижение потребности в противовоспалительной терапии.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность препаратов гиалуроновой кислоты для лечения остеоартрита у пациентов с коморбидной патологией.

Материалы и методы. Обследованы 30 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет со II–III стадиями остеоартрита по классификации Kellgren – Lawrence, получавших гиалуроновую кислоту. Курс лечения включал в себя стандартные внутрисуставные инъекции в коленные суставы препарата Ревиск (стерильного геля гиалуроната натрия, полученного путем микробной ферментации) 1 раз в неделю, курсом по 3 инъекции. В ходе исследования была разрешена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в стабильных стандартных дозировках. Оценивали эффективность лечения по изменениям индекса WOMAC, боли по визуально-аналоговой шкале в покое и при ходьбе, данных гониометрии, времени ходьбы по прямой на 30 м и по лестнице.

Результаты. Отмечен положительный эффект по всем показателям, а именно достоверное улучшение клинических показателей болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, функциональным тестам и шкалам анкеты WOMAC. Положительная динамика при лечении начиналась с 7-го дня терапии.

Заключение. Препарат Ревиск можно использовать для лечения остеоартрита II–III стадии с умеренно выраженным нарушением функции коленных суставов.

В исследовании изложен опыт многолетнего клинического наблюдения пациентки с атрофическими и диспластическими измерениями слизистой оболочки желудка. Произведена попытка проанализировать правильность лечения и динамического наблюдения.

В анализ вошел период наблюдения с 2008 по 2022 г. Было выполнено 19 эзофагогастродуоденоскопий. Проведено гистологическое исследование биоптатов с оценкой состояния слизистой оболочки желудка по классификации Operative Link for Gastritis Assessment. Неопластические изменения оценены согласно классификации опухолей желудочно-кишечного тракта Всемирной организации здравоохранения 2019 г. Эволюцию изменений наблюдали в условиях ограниченной возможности эрадикации Helicobacter pylori из-за непереносимости антибактериальных препаратов.

За 14 лет наблюдения эндоскопическая картина не претерпела существенных изменений. При каждом исследовании отмечена атрофия слизистой оболочки желудка, в большинстве случаев кишечная метаплазия и гиперплазия, ни разу не было выявлено эрозий, язв, новообразований осмотренных отделов. При гистологической оценке биоптатов постоянно присутствовала атрофия, кишечная метаплазия и гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка, инфекция Helicobacter pylori с 2008 по 2013 г. Предприняты безуспешные попытки ее эрадикации. В 2013 г. дополнительно выявлена интраэпителиальная неоплазия низкой степени, а в 2014 г. — очаговая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. В связи с мелкоочаговым характером изменений было решено продолжить наблюдательную тактику. В 2015 г. на фоне сохраняющейся интраэпителиальной неоплазии неопределенного характера была предпринята попытка эрадикации Helicobacter pylori, после которой в 2016 г. был зафиксирован регресс неопластических изменений до низкой степени. С 2016 по 2022 г. отмечена стабилизация воспалительных и атрофических изменений. Интраэпителиальная неоплазия слизистой оболочки желудка и инфекция Helicobacter pylori не рецидивировали.

Наблюдение примечательно тем, что в течение 7 лет не получалось провести эрадикацию Helicobacter pylori. На этом фоне в течение 5 лет не отмечалось отрицательной динамики, однако в короткий период с 2013 по 2015 г. сформировалась интраэпителиальная неоплазия слизистой оболочки желудка высокой степени. Ситуацию удалось переломить антибактериальной терапией, после которой неопластические изменения регрессировали, и в течение последующих 6 лет отмечалась стабильная картина. Несмотря на наблюдения у разных специалистов наличие объективной достоверной информации и принимаемые на ее основе решения позволили предотвратить развитие рака желудка.