Том 18, № 4 (2021)

ОБОСНОВАНИЕ. Аллергический ринит является самым распространённым хроническим аллергическим заболеванием во всём мире, а бронхиальная астма ― одним из самых тяжёлых осложнений аллергического ринита. Применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии, по данным клинических исследований, позволяет снизить частоту развития бронхиальной астмы у детей и взрослых, однако является достаточно дорогостоящим методом лечения и не возмещается за счёт государства.

ЦЕЛЬ ― оценка затратной эффективности сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у детей и взрослых пациентов с аллергическим ринитом и/или аллергическим риноконъюнктивитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Гипотеза исследования обоснована результатами работы P. Devillier и соавт. (2019), согласно которой частота развития бронхиальной астмы составляла 13,7 и 17,0% в группах комбинированной сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии/симптоматической терапии и симптоматической терапии в монорежиме (отношение шансов 0,776; 95% доверительный интервал 0,622; 0,968). Моделирование результатов выполнено с использованием модели древа решений. Перечень учтённых затрат: на сублингвальную аллергенспецифическую иммунотерапию, симптоматическую терапию; диагностику и плановые посещения врачей по причине бронхиальной астмы; амбулаторную лекарственную терапию бронхиальной астмы; госпитализации в связи с бронхиальной астмой. Горизонт моделирования составил 5 лет, включая 2 года сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии и 3 года наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Затраты на одного пациента при применении сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии в комбинации с симптоматической терапией составили 166 711,93 руб., при симптоматической терапии ― 101 700,35 руб. Показатель «затраты-эффективность» (cost-effectiveness ratio) для сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии в комбинации с симптоматической терапией составил 193 177,20 руб. на 1 предотвращённый случай бронхиальной астмы, для симптоматической терапии ― 122 530,55 руб. Таким образом, стоимость 1 предотвращённого случая бронхиальной астмы при применении сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии в комбинации с симптоматической терапией на 57,7% больше, чем при симптоматической терапии в монорежиме. По результатам инкрементального анализа, показатель стоимости «затраты-полезность» (incremental cost-utility ratio) за дополнительный год жизни с поправкой на её качество (quality adjusted life years) при проведении сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии в комбинации с симптоматической терапией по сравнению с симптоматической терапией в монорежиме у детей и взрослых составил 567 365,48 руб., что меньше значения рассчитанного порога готовности платить (2 248 898,50 руб.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. По результатам сравнения стоимости 1 добавленного года жизни с поправкой на её качество с порогом готовности платить можно сделать вывод, что сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия в комбинации с симптоматической терапией по сравнению только с симптоматической терапией потенциально является экономически эффективной у детей и взрослых с аллергическим ринитом.

ОБОСНОВАНИЕ. Бронхиальная астма и ожирение имеют тесную взаимосвязь: ожирение является фактором риска развития бронхиальной астмы, звеном её патогенеза, предиктором более тяжёлого течения и худшего контроля. Одним из приоритетных направлений немедикаментозной терапии бронхиальной астмы является борьба с повышенной массой тела. Профилактическое консультирование позволяет врачам обучать пациентов принципам здорового образа жизни, в том числе контролю массы тела. Актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием отечественных популяционно-репрезентативных исследовательских работ, отражающих охват пациентов с бронхиальной астмой и повышенной массой тела профилактическим консультированием по её снижению в различных социально-демографических группах.

ЦЕЛЬ ― проанализировать ассоциации социально-демографических факторов, характеризующих городское население России с бронхиальной астмой в анамнезе и повышенной массой тела, с получением профилактического консультирования по её снижению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Для проведения настоящей работы была взята база данных исследования «Узнай своё сердце»: одномоментное эпидемиологическое исследование репрезентативной выборки городского населения России в возрасте 35–69 лет (2015–2018 гг., города Архангельск и Новосибирск, n=4504). Для исследования из общей выборки были отобраны лица с бронхиальной астмой и индексом массы тела (ИМТ) ≥25,0 (n=167). Для выявления ассоциаций социально-демографических факторов с профилактическим консультированием по снижению массы тела было разработано дерево классификаций методом CHAID (Chi-Squared Automatic Interaction Detection). Этот метод позволяет в автоматизированном порядке осуществлять классификацию выборки и обнаруживать взаимосвязи между предполагаемыми предикторами и анализируемым исходом.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что у женщин с ИМТ ≥30,0, имеющих статус пенсионера (вне зависимости от причины ― возраст, инвалидность и т.д.), вероятность получения профилактического консультирования по снижению массы тела увеличивалась в 1,39 раза по сравнению с уровнем охвата в исследуемой выборке в целом (61,7%). Среди мужчин вероятность получения профилактического консультирования по снижению массы тела увеличивалась в 1,27 раза при наличии ожирения. Профилактическое консультирование проводилось реже как среди женщин (в 1,39 раза по отношению к общему показателю в выборке), так и среди мужчин (в 2,2 раза по сравнению с общевыборочным показателем), если их масса тела соответствовала категории избыточной (ИМТ 25,0–29,9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нами продемонстрирован охват (61,7%) городского населения двух регионов России, страдающего бронхиальной астмой и повышенной массой тела, профилактическим консультированием по её снижению. Установлены группы пациентов с бронхиальной астмой, имеющих повышенный ИМТ, которые статистически значимо реже получают профилактическое консультирование по его снижению: лица с ИМТ от 25,0 до 29,9 вне зависимости от пола и женщины с ИМТ ≥30,0, не имеющие пенсионного статуса. Разработанное нами дерево решений позволит сформировать у врачей аллергологов-иммунологов и врачей смежных специальностей настороженность к пациентам из выявленных в исследовании групп населения, где активность проведения профилактического консультирования снижена. В свою очередь это позволит увеличить охват профилактическим консультированием больных бронхиальной астмой и, как следствие, будет способствовать улучшению её контроля.

Бронхиальная астма ― одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей (около 7% взрослых и 10% подростков и детей страдают бронхиальной астмой в Российской Федерации), встречающихся в популяции независимо от пола и возраста. Актуальность проблемы связана с увеличением количества больных. Несмотря на то что большинство пациентов, страдающих бронхиальной астмой, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания, существенная часть (20–30%) больных имеет трудные для терапии фенотипы, которые связаны с высокой частотой госпитализаций (до 30%) и потребностью в интенсивной терапии (4–7%).

Представленные клинические рекомендации содержат актуальную информацию по эпидемиологии, этиологии и патогенезу заболевания; в них раскрыты особенности классификации, клинической картины и течения, современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также подходы к дифференциальному диагнозу бронхиальной астмы. Описаны методы лечения, медицинской реабилитации и профилактики. Изложены порядок оказания медицинской помощи и особенности течения у разных групп больных (подростки; беременные; кормящие; профессиональная бронхиальная астма; бронхиальная астма физического усилия, трудная для контроля).

Клинические рекомендации, целью которых является оптимизация помощи больным, предназначены для практикующих врачей всех специальностей, студентов, преподавателей медицинских вузов, ординаторов, аспирантов и научных работников.

Прогрессирующий рост заболеваемости атопическим дерматитом среди детей, нарастание персистенции во взрослом возрасте при неизбежном снижении качества жизни пациентов обусловливают актуальность изучения механизмов развития данного заболевания не только для дерматологии, но и всего здравоохранения в целом. Таким образом, возникают предпосылки к появлению новых концепций патогенеза и поиска наиболее эффективных терапевтических возможностей. На данный момент атопический дерматит рассматривают как взаимодействие эндогенных (нарушенный иммунный ответ, недостаточность функции эпидермального барьера) и экзогенных (воздействие аллергенов, химических или физических раздражителей, микроорганизмы) факторов.

Факторы окружающей среды, такие как температура и влажность, генетические особенности организма, использование антибиотиков и соблюдение гигиены, играют решающую роль в поддержании и стабильности микробиома кожи. В норме микробиота кожного покрова образована в основном бактериями рода Staphylococcus, Propionibacterium, Corynebacterium и Streptococcus. У пациентов с атопическим дерматитом поражённая кожа колонизирована Staphylococcus aureus в 70% случаев, непоражённая кожа ― в 39%, что свидетельствует о вторичных причинах иммунного дисбаланса и усиления ксероза кожи. Данный факт обусловливает важность применения базовой терапии, которая, с одной стороны, способствует укреплению эпидермального барьера, с другой ― нормализует микробиом кожного покрова, снижая колонизацию золотистого стафилококка.

Нормальный микробиом кожи подавляет активность иммунных воспалительных реакций, регулирует pH, синтез липидов и транэпидермальную потерю воды. Таким образом, нормализация микробиома кожи является залогом успешной терапии и длительной ремиссии атопического дерматита.

ОБОСНОВАНИЕ. Рост аллергических заболеваний диктует необходимость разработки новых форм лечебных аллергенов, так как терапия нативными водно-солевыми экстрактами аллергенов не является безопасной и удобной. Риск системных побочных эффектов при проведении аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) ставит перед исследователями задачу создания современных лечебных форм аллергенов, обладающих высокой иммуногенной и низкой аллергенной активностью. Наша лаборатория в течение многих лет занимается разработкой препаратов для диагностики и лечения клещевой аллергии.

ЦЕЛЬ ― создание современных лечебных форм препаратов аллергенов из клещей домашней пыли рода Dermatophagoides, предназначенных для АСИТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Для исследования полученных препаратов применяли физико-химические и иммунобиологические методы: электрофорез в полиакриламидном геле; микроточечный иммуноблот; твердофазный иммуноферментный анализ; реакцию торможения связывания аллергенспецифического IgE в сыворотках крови пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Разработана технология получения гранулированной лекарственной формы микст-аллергена из клещей Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinaе, предназначенной для сублингвального использования. Данная лекарственная форма успешно прошла доклинические испытания, обладает выраженной иммуногенной активностью, сниженной аллергенностью и удобна для применения в педиатрической практике. Для снижения аллергенности и увеличения иммуногенности лечебных аллергенов получают химически модифицированные препараты ― аллергоиды. Совместно с ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России был создан и изучен сукцинилированный мономерный клещевой аллергоид Dermatophagoides pteronyssinus. Исследование иммунобиологических свойств полученного препарата показало, что мономерный аллергоид в отличие от нативного водно-солевого экстракта обладает повышенной иммуногенной и сниженной аллергенной активностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Созданные формы клещевых аллергенов после проведения клинических испытаний могут быть использованы для лечения пациентов, сенсибилизированных к клещам домашней пыли рода Dermatophagoides.

Представлен собственный опыт успешной анти-IgE-терапии препаратом омализумаб в дозе 300 мг каждые 4 недели у детей с холинергической и холодовой крапивницей, которые протекали изолированно, без симптомов хронической спонтанной крапивницы. Общий курс лечения у пациентки с холодовой крапивницей составил 6 мес, но больная показала полный ответ уже после первой инъекции, в то время как больной с холинергической крапивницей ответил на терапию не сразу и нуждался в 12-месячном курсе лечения со строгим соблюдением режима введения препарата каждые 4 нед. У всех пациентов отмечено достижение устойчивой ремиссии заболевания.

Хроническая спонтанная крапивница — самопроизвольное появление волдырей, ангионевротического отёка или того и другого в течение >6 недель. Заболевание поражает до 0,5–5% населения, преимущественно женщин. Спонтанное появление волдырей и/или ангиоотёков, сильный кожный зуд приводят к депрессии и тревоге, нарушению сна, сексуальной дисфункции, ограничению в повседневной жизни и работе. Под маской хронической спонтанной крапивницы иногда протекают другие заболевания, одним из которых является уртикарный васкулит.

Уртикарный васкулит — это васкулит мелких сосудов кожи, который характеризуется длительно сохраняющимися уртикарными высыпаниями на коже в сочетании с гистопатологическими признаками лейкоцитокластического васкулита. Дифференциальная диагностика хронической спонтанной крапивницы и уртикарного васкулита проводится в случае атипичной клинической картины крапивницы. Уртикарные элементы сохраняются дольше 24 ч, часто сопровождаются жжением и болью, оставляют после себя пурпуру или резидуальную гиперпигментацию.

В данной статье описан случай уртикарного васкулита у пациентки, потребовавший проведения дифференциальной диагностики хронической спонтанной крапивницы и уртикарного васкулита через несколько лет от начала заболевания. Проведено успешное лечение комбинацией антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, гидроксихлорохина и омализумаба.

Приятное событие для специалистов-иммунологов и смежных с иммунологией специальностей произошло в 2021 году: в свет вышло новое, 4-е издание учебника «Иммунология», подготовленное известным отечественным иммунологом ― академиком РАН Рахимом Мусаевичем Хаитовым. По сравнению с предыдущим изданием (2018 г.) настоящая версия представляет собою существенно обновленный и переработанный вариант, пополненный за этот относительно непродолжительный период новыми достижениями мировой иммунологии ― одной из наиболее стремительно развивающихся областей науки. При всей сложности современной иммунологии в настоящем учебном руководстве достигнуто совершенное по форме, последовательное и одновременно доступное изложение информации в соответствии с последними международными данными. Буквально изучив структуру и функции иммунной системы, читатель уже готов к более лёгкому восприятию специальных, ориентированных на клиническую практику сведений, в частности по аллергии (глава «Аллергические заболевания»), представленных в соответствии с принципами доказательной медицины, изложенных в современных международных и национальных рекомендательных и согласительных документах. При этом особенный интерес вызывает подача иллюстративного материала, не только умело дополняющего текстовой ресурс, но и обеспечивающего доступность его освоения.

Учебник, несомненно, станет незаменимым пособием для студентов и настольной книгой для преподавателей учебных заведений медицинской и биологической направленности, научных работников, врачей разных специальностей, интересующихся иммунологией и аллергологией.