Том 17, № 3 (2020)

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) выходят из тени топических кортикостероидов как альтернативные средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита (АтД). Целесообразность поддерживающей терапии АтД с применением ТИК уже давно не вызывает сомнений. Расширение сферы применения ТИК актуализирует вопрос их безопасности. Приверженность врачей и пациентов лечению с использованием ТИК сдерживается спорным предостережением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении этих препаратов, основанном на теоретическом риске опухолей кожи, в частности, лимфомы. Это предостережение, сформулированное в 2005 г., неоднократно опровергалось. Однако были и работы, которые по крайней мере отчасти поддерживали онкологическую настороженность при применении ТИК. В последние годы опубликованы данные крупных когортных проспективных исследований, расставляющие точки над «i» по многим аспектам онкологической безопасности ТИК. В обзоре освещены результаты различных работ с оптимистическими, пессимистическими и взвешенными выводами в отношении безопасности ТИК, в первую очередь их влияния на онкогенез, с целью более полного информирования практикующих врачей о балансе пользы/риска при применении этих препаратов у больных АтД. Приведенные в настоящем обзоре данные в совокупности говорят об отсутствии риска меланомы и других форм рака кожи при использовании ТИК, но не позволяют полностью исключить риск лимфомы кожи. При этом очень низкая степень потенциального риска для отдельно взятого пациента дает основание практикующему врачу пренебречь этим риском при выборе ТИК как средств лечения АтД.

Настоящая статья посвящена основным характеристикам тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) и ее гетерогенности, в частности охарактеризована Т2 астма и представлена роль основных цитокинов, формирующих Т2-воспаление. Основной акцент сделан на роли интерлейкина (ИЛ)-4 и ИЛ-13 в патогенезе БА и других Т2-ассоциированных заболеваний как ключевых цитокинов в запуске и поддержании Т2-воспаления. Представлены результаты экспериментальных исследований, доказывающих, что активация ИЛ-4/ИЛ-13 может вызывать выраженную гиперреактивность гладких мышц дыхательных путей человека, и сочетанная блокада активности этих цитокинов человеческим моноклональным антителом, нацеленным на общую á-субъединицу рецептора ИЛ-4/ИЛ-13 дупилумаба обусловливает клиническую эффективность не только в отношении обострений и контроля симптомов БА, но и улучшения функции легких и уменьшения бронхиальной гиперреактивности. При взаимодействии T-лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th2) и антиген-презентирующих клеток высвобождаются одновременно ИЛ-4 и ИЛ-13, поэтому блокирование ИЛ-4Rá более эффективно, чем блокада каждого из лигандов по отдельности, что объясняет высокую эффективность дупилумаба не только при Т2 астме, но и других Т2-ассоциированных заболеваниях: атопическом дерматите и хроническом полипозном риносинусите. Помимо астмы и атопического дерматита недавно зарегистрировано новое показание для дупилумаба – хронический полипозный риносинусит.

Согласно рекомендациям Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) по биологической терапии ТБА 2020, дупилумаб рекомендуется в качестве дополнительной поддерживающей терапии у взрослых и детей 12–17 лет с неконтролируемой тяжелой Т2 астмой, включая астму аллергического и эозинофильного фенотипа, а также сочетанную (когда присутствуют признаки того и другого фенотипа) и гормонозависимую. При этом отмечена хорошая переносимость препарата.

ВВЕДЕНИЕ: При коморбидности аллергические заболевания и патология желудочно-кишечного тракта могут оказывать влияние на течение друг друга.

ЦЕЛЬ: Изучить особенности пыльцевой сенсибилизации у больных с сочетанием сезонного аллергического ринита (САР) и воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ВЗВОЖКТ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В исследование включены 112 взрослых пациентов с САР, постоянно проживающих в г. Волгограде; наличие круглогодичных симптомов и/или сенсибилизация к круглогодичным аллергенам были отнесены к критериям невключения. 31/112 больных имел H. pylori-негативные и 38/112 – H. pylori-позитивные ВЗВОЖКТ (H. pylori«–»- и H. pylori«+»-ВЗВОЖКТ соответственно), 43/112 пациента без гастропатологии составили группу сравнения. В ходе исследования было выполнено кожное прик-тестирование с тремя группами пыльцевых аллергенов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 75,9% больных имели сенсибилизацию к аллергенам сорных трав; сенсибилизация к пыльце луговых трав в зависимости от вида растений встречалась в 1,5–3 раза реже, к пыльце березы имела место у 10,5% (4/38). У больных с сочетанием САР и H. pylori«–»-ВЗВОЖКТ частота сенсибилизации к пыльце полыни и циклахены была сопоставимой по частоте с группой сравнения, реже имела место сенсибилизация к аллергенам лебеды и амброзии. Сенсибилизация пациентов при коморбидности САР с H. pylori«+»-ВЗВОЖКТ не имела значимых различий с остальными группами, за исключением более редких положительных результатов тестирования с аллергенами пыльцы подсолнечника и кукурузы по отношению к группе сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В спектре пыльцевой сенсибилизации взрослых пациентов с САР, постоянно проживающих в г. Волгограде, доминируют аллергены пыльцы сорных трав. При сочетании САР с H. pylori«–»-ВЗВОЖКТ реже встречается сенсибилизация к пыльце лебеды и амброзии, но чаще к аллергенам луговых трав; можно предположить, что заболевания органов желудочно-кишечного тракта являются предрасполагающим фактором для сенсибилизации к аллергенам, имеющим перекрестные связи с часто употребляемыми растительными продуктами. Различия между пациентами группы сравнения и больных с H. pylori«–»-ВЗВОЖКТ практически нивелируются у H. pylori-позитивных, вероятно, за счет иммуномодулирующего действия инфекционного агента.

ВВЕДЕНИЕ: Крапивница является одним из самых распространенных дерматозов и составляет 15–25% популяции, при этом хроническая форма поражает до 1,8% взрослого и 0,1–3% детского населения. Применение антигистаминных препаратов второго поколения (АГП2) в стандартной дозировке в терапии хронической спонтанной крапивницы (ХСК) эффективно только в 45–77% случаев. Переход на следующие ступени лечения включает в себя увеличение дозы антигистаминных средств второго поколения в 2–4 раза, а также их комбинацию с омализумабом.

ЦЕЛЬ: На основании анализа собственного клинического опыта оценить эффективность терапии омализумабом у больных тяжелой ХСК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Проанализирована эффективность иммунобиологической терапии омализумабом у 14 пациентов с ХСК тяжелого течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Включение омализумаба в базисную терапию больных ХСК тяжелого течения позволило существенно снизить выраженность клинических симптомов заболевания у 78,6% пациентов, отказаться от применения системных глюкокортикостероидов, и достичь частичного или полного контроля заболевания. Следует отметить, что 28,5% пациентов во время проведения иммунобиологической терапии отменили прием АГП2, а у 35,7% дозировка была снижена до терапевтической.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Иммунобиологическая терапия омализумабом является высокоэффективным методом лечения больных тяжелой ХСК.

В последние годы в мире большое внимание уделяется первичному иммунодефициту – наследственному ангиоотеку (НАО). Практические врачи научились выявлять данное заболевание по характерным клиническим проявлениям, семейному анамнезу еще до проведения специализированных лабораторных исследований. Более 95% составляют случаи НАО с дефицитом/нарушением функции С1-ингибитора, связанные с мутацией в гене SERPING1. Среди пациентов с НАО без дефицита С1-ингибитора 25% случаев обусловлены гетерозиготными мутациями в гене F12, кодирующем фактор XII Хагемана. В 2017–2018 гг. были открыты еще 2 новых гена, ответственных за НАО с нормальным С1-ингибитором, гены PLG и ANGPT1. Не всегда в нашей практике можно столкнуться с типичными диагностическими критериями НАО. Трудности в диагностике возникают, когда клиническая картина не подтверждается данными генетического исследования, например, выявляет мутации в генах, не описанные ранее. Необходимо отметить, что около 25% пациентов не имеют семейной истории ангиоотеков, так называемые мутации de novo. Обычно НАО дебютирует в первые 2 десятилетия жизни. У 40% больных заболевание развивается в возрасте до 5 лет, а у 75% – до 15 лет. Однако может выявляться и в пожилом возрасте, что представляет определенные трудности. Важно тщательно анализировать коморбидный фон пациента и проводить дифференциальный диагноз с приобретенным ангиоотеком.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) является самой жизнеугрожающей формой первичных иммунодефицитных состояний, приводящей к гибели пациента, если не проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в первые годы жизни. Ранняя диагностика заболевания позволяет избежать развития множественных жизнеугрожающих осложнений, максимально сохранить удовлетворительным соматический статус пациента, что в свою очередь является ключевым условием для успешного проведения ТГСК. В данных клинических рекомендациях представлен подробный алгоритм диагностики ТКИН и ее осложнений, комплексный подход к терапии, включая ТГСК, освещены вопросы пренатальной диагностики и генетического консультирования семьи.

Во многих странах мира и в России, в частности, фармакологическое использование антагонистов цистеиниловых ЛТ₁-рецепторов (цис-ЛТ₁-рецепторов) является давно одобренной и хорошо зарекомендовавшей себя фармакотерапией бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР) у взрослых и детей.

Среди антилейкотриеновых препаратов чаще всего применяют оригинальный монтелукаст, который считается безопасным лекарственным препаратом, связанным с появлением лишь нескольких побочных реакций, обычно по виду и частоте не отличающихся от реакций, возникающих на плацебо. В настоящее время существует большое количество генериков монтелукаста, поэтому у практикующих врачей возникает много вопросов относительно пользы и риска терапии монтелукастом пациентов с БА и АР.

После детального анализа информации по риску развития нежелательных явлений на фоне приема монтелукаста FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) в 2020 г. внесло коррекцию в виде письменного упоминания о них на каждой упаковке этого лекарственного препарата (оригинальный монтелукаст и его генерики). Это способствовало созданию экспертной комиссии для изучения данного вопроса и формированию экспертного заключения, что демонстрируется в нашей публикации.

К 85-летию со дня рождения