PECULIARITIES OF AUTONOMIC REGULATION OF CARDIAC ACTIVITY IN WOMEN WITH CORONARY HEART DISEASE AND PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION

Full Text

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующую позицию среди сердечно-сосудистой патологии. Все чаще ИБС осложняется развитием фибрилляции предсердий (ФП), которая является наиболее частым нарушением ритма сердца [14]. Прогнозируется дальнейшее увеличение распространенности ФП примерно в 2,3 раза [8]. ФП оказывает отрицательное влияние на качество жизни, особенно у женщин [14]. У 70% обследованных отмечался высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) - средний балл по шкале CHA2DS2VASc составил 3,7±1,2. При этом риск ТЭО был выше у женщин в сравнении с мужчинами [3]. ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается реже, чем у мужчин того же возраста, но с наступлением менопаузы значительно возрастает. Для женщин постменопаузального периода с ИБС и желудочковыми аритмиями характерна большая частота неизменных коронарных артерий [13]. Такое резкое увеличение частоты развития ИБС в постменопаузальном периоде говорит о том, что половые гормоны оказывают протективное действие на сосудистую стенку, кардиомиоциты и препятствует в целом развитию сердечно-сосудистой патологии [19]. ИБС часто сочетается с артериальной гипертонией (АГ). Влияние на риск возникновения ФП у больных с ИБС и АГ оказывает состояние вегетативной нервной системы (ВНС) [5]. При ИБС происходит существенная перестройка автономной нервной системы сердца, что связано с анатомическими и с функциональными сдвигами. Это ведет к нарушению как симпатических, так и парасимпатических регуляторных влияний. Особого внимания заслуживает активация симпатоадреналовой системы и снижение активности парасимпатического отдела ВНС, связанные и с развитием общего адаптационного синдрома, и со значительной структурной перестройкой миокарда. Это обуславливает рост электрической нестабильности миокарда, и, как следствие, развитие угрожающих жизни нарушений ритма сердца. С другой стороны, изменения структуры миокарда органической природы, в свою очередь, оказывают значимое влияние на регуляторные процессы автономной нервной системы [18]. Значение стандартного отклонения средней всех синусовых интервалов R-R за 24 ч. (SDNN) менее 50 мс или индекс вариабельности менее 15 свидетельствует о высоком риске развития желудочковой тахикардии и аритмической смерти [6]. Большое количество многоцентровых контролируемых исследований в кардиологии проводились в мужской (с учётом относительно более ранней заболеваемости и смертности) или смешанной популяциях. В последнее время растет интерес к проблемам женского здоровья, поддержания их здоровья и качества жизни, поэтому всё больше научных работ, исследований посвящено гендерным различиям. Изучение предикторов, способствующих развитию ФП, по-прежнему является актуальной задачей современной кардиологии. Цель исследования - оценить вегетативную регуляцию сердечного деятельности у женщин с ишемической болезнью сердца и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в постменопаузе. Методика В исследование включено 123 женщины, находящиеся в постменопаузальном периоде, с хроническими формами ИБС. Из них 88 женщин с ИБС и пароксизмальной формой ФП (I группа или основная) и 35 пациенток с ИБС без ФП (II группа или сравнения). Наличие ИБС подтверждалось: клинико-анамнестическими данными, документированным перенесенным ИМ, результатами коронароангиографии, положительными результатами нагрузочных проб. Пароксизмальная ФП подтверждалась данными ЭКГ, ХМ ЭКГ, выписными эпикризами. Средний возраст пациенток составил 69,2±8,2 лет в I группе и 68,7±7,6 лет во II группе (p<0,05). Длительность менопаузы - 14,7[9;21] и 14,4[8;19] лет в анализируемых группах. АГ была у 95,5% и 91,4% пациенток соответственно. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 38,6% женщин основной группы и 34,3 % пациенток группы сравнения, тогда как стабильная стенокардия напряжения у 61,4 и 65,7% соответственно. Критерии исключения: острые формы ИБС; гемодинамически значимые пороки сердца; наличие острых или обострение хронических заболеваний; дыхательная, почечная и печёночная недостаточности, ХСН IIБ и III стадии; наличие аутоиммунных, онкологических заболеваний; сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы. В исследование не включались пациентки со следующими нарушениями ритма и проводимости: атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром слабости синусового узла и др.; наличием электрокардиостимулятора. Отказ от участия в исследовании также был критерием исключения. В течение 6 месяцев проводилось наблюдение за больными основной группы: 1 раз в месяц визит или телефонный звонок. После окончания периода наблюдения пациенток разделили на 2 подгруппы: 1А - женщины, у которых сохранялся синусовый ритм в течение 6 месяцев наблюдения (n=38); 1Б - которые имели пароксизм(ы) ФП за этот период времени (n=50). Всем пациенткам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ («Миокард -Холтер», Россия). Исследование выполнялось на синусовом ритме в межприступный период. Оценка вариабельности сердечного ритма осуществлялась автоматически. Для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности применялся временной анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Определялись следующие показатели: SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR, которое отражает суммарный эффект вегетативной регуляции; SDANN (мс) - стандартное отклонение усредненных за 5-минутные интервалы времени значений интервала RR, позволяющее оценить изменения ЧСС цикличностью с периодом более 5 минут; PNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов RR, которые отличаются более чем на 50 мс (это показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим); RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей между продолжительностью последовательных синусовых интервалов RR, характеризующий активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Основной вектор оценки лежит в двух полярных направлениях: увеличение параметров временного анализа ВСР связано с усилением парасимпатических влияний, а снижение - с активацией симпатического тонуса. Статистическую обработку данных проводили c помощью пакета программ STATISTICA 10,0 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики. Числовые данные представлены в форме среднего значения±стандартное отклонение (M±SD) в случае нормального распределения и в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25-75%)) для признаков с распределением, отличным от нормального. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05. Оценка статистической значимости качественных учетных признаков производилась расчетом критерия χ2, χ2 с поправкой Йетса и двустороннего критерия Фишера. Для определения силы ассоциации были рассчитаны таблицы сопряженности. Анализ влияния фактора осуществлялся методом расчета отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (ДИ). Результаты исследования и их обсуждение В ходе исследования проанализирована вариабельность сердечного ритма у больных ИБС с пароксизмальной ФП (I группа) и пациентками с ИБС без ФП (II группа) (табл. 1). Полученные результаты свидетельствуют, что у женщин с ИБС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий суммарный эффект вегетативной регуляции (SDNN) достоверно снижен на 12,5 мс (9,4%) (р<0,05) по сравнению с группой пациенток с ИБС, не имеющих данной аритмии. Показатель SDANN, позволяющей оценить изменения ЧСС цикличностью более 5 минут, так же был снижен на 8,4 мс (7,3%) у женщин с фибрилляцией предсердий в сравнении с пациентками II группы, однако, различие было статистически незначимо. Показатели PNN 50, RMSSD, отражающие активность парасимпатического звена, достоверно не различались между группами. Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у женщин с ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП) и ИБС без ФП (M±SD); (Me P25; P75) Показатели I группа, n=88 II группа, n=35 р SDNN, мc 121,8(108;134) 134,3(114;153) р<0,05 SDANN, мc 117,2(96;131) 125,6(112;138) р>0,05 PNN 50, % 6,5±1,2 7,2±1,5 р>0,05 RMSSD, мс 34,1±7,8 37,8±6,4 р>0,05 Таким образом, наиболее выраженный вегетативный дисбаланс выявляется в группе женщин с ИБС и пароксизмальной ФП, что проявляется в снижении общей вариабельности сердечного ритма, связанное с активацией симпатического тонуса. Существуют клинические исследования, подтверждающие, что ВНС играет важную роль в развитии ФП. Однако, результаты имеют противоречивый характер. Имеются работы, в которых полученные авторами результаты согласуются с нашими данными. Активация симпатического отдела ВНС является ведущим патогенетическим механизмом возникновения пароксизмов ФП у больных ИБС и АГ [16]. У больных с ИБС, ФП вариабельность сердечного ритма была ниже (снижение SDNN) по сравнению со здоровыми людьми. А при сочетании ИБС, АГ и ФП сердечная вариабельность была еще более снижена [11]. Однако данное исследование было выполнено на смешанной популяции (мужчины и женщины). Полученные нами данные частично согласуются с результатами исследования А.А. Абрамовой (2009), в котором у больных с рецидивирующей формой ФП в межприступный период наблюдались достоверно более низкие показатели общей вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN) по сравнению с больными без ФП. При этом была установлена связь частоты пароксизмов, семейного анамнеза и гипертрофии левого желудочка со снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС. Терапия β-адреноблокаторами у больных с рецидивирующей ФП по поводу сочетанной патологии (ИБС и АГ) способствовала увеличению общей ВСР и, в частности, увеличению тонуса парасимпатического отдела [1]. Данное исследование также выполнялось в смешанной группе без учета гендерных особенностей. В тоже время, в работе Kim S.H. et all (2022) приводятся данные, что риск развития ФП увеличивается при активации парасимпатической ВНС (пороговые значения для HF 11,1, rMSSD 29,5 мс, pNN50 7,0%) [17]. Существуют работы, посвященные изучению вегетативной сердечной деятельности у больных ИБС, АГ, ХСН без ФП. Так в работе М.З. Буй (2013) у больных ИБС, осложненной ХСН, наблюдается гиперактивация симпатической нервной системы на фоне подавления активности парасимпатического звена ВНС (повышение LF/HF до 2,5 и снижение SDNNi до 39,1 мс) [2]. T.G. Farell et all установил, что у пациентов перенесших инфаркт миокарда ВСР является предиктором внезапной сердечной смерти и аритмических событий. Авторы показали, что относительный риск внезапной смерти был в 7 раз выше у постинфарктных пациентов с низкой ВСР и выявили, что ВСР была более значимо связана с последующими аритмическими событиями [15]. Известно, что нарушение вегетативного баланса может спровоцировать развитие прогностически неблагоприятных желудочковых нарушений ритма. Для женщин с АГ и угрожаемыми желудочковыми аритмиями характерно более выраженное повышение симпатического воздействия на сердечный ритм [12]. Учитывая полученные данные (достоверные различия по показателю SDNN), мы разделили I и II группу пациенток на 3 подгруппы в зависимости от величины SDNN. В подгруппу с SDNN <120 мс вошли 26 женщин с ФП и 4 пациентки без аритмии. Подгруппу с SDNN 120-130 мс составили 42 больных I группы и 15 пациенток II группы. Величина SDNN >130 мс регистрировалась у 20 и 16 женщин соответственно. Полученные результаты представлены на рис. 1. Полученные результаты свидетельствуют, что в I группе почти половина пациенток (47,7%) имели SDNN в диапазоне от 120 до 130 мс. При этом эти больные встречались на 18,1% и на 25% чаще, чем женщины этой же группы с SDNN<120 мс и SDNN>130 мс (χ²=6,1; р=0,014 и χ²= 12,1; р<0,001 соответственно). Пациентки с SDNN<120 мс и с SDNN>130 мс встречались примерно с одинаковой частотой (29,6% и 22,7% соответственно). Во II группе примерно с одинаковой частотой встречались женщины с величиной SDNN 120-130 мс и SDNN>130 мс (42,9% и 45,7% соответственно). Эти больные были значимо чаще (на 31,5% и 34,3%) по сравнению с женщинами, имеющими показатель SDNN<120 мс (р<0,005 по двустороннему критерию Фишера). Рис. 1. Суммарный эффект вегетативной регуляции (SDNN) у женщин ИБС с фибрилляцией предсердий (ФП) и ИБС без ФП. *p<0,005 (двусторонний критерий Фишера) в сравнении со II группой; *p=0,0012 (критерий χ²) по сравнению со II группой Из собственных результатов можно заключить, что в первой и второй группе встречались пациентки с разной величиной SDNN. Женщины с SDNN <120 мс значимо чаще (на 18,2%) встречались в группе с ФП (р<0,005 по двустороннему критерию Фишера) по сравнению с пациентками без аритмии. При этом пациентки с SDNN 120-130 мс регистрировались в обеих группах без достоверных различий (χ²=0,23; р=0,6). Женщины с SDNN >130 мс чаще (на 23%) были в группе сравнения (χ²= 6,4; р=0,012). Сычев О.С. (2011) изучал временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией/трепетанием предсердий. При сравнении показателей между этими группами автором определено достоверное снижение временных показателей, таких показателей как SDNN, SDNNi, pNN50, rMSSD, в группе больных с персистирующей формой. Это говорит нам об уменьшении парасимпатического влияния на сердце и, возможном, увеличении риска развития сердечно-сосудистых событий [10]. Согласно данным Поповой Е.П. (2019), в спектре вариабельности сердечного ритма у пациентов с персистирующей ФП без сопутствующих заболеваний преобладали быстрые частоты (HF), что свидетельствует о преимущественном влиянии блуждающего нерва на миокард. Тогда как наличие у пациентов сопутствующей патологии (ИБС, ИМ, нарушений проведения) сопровождалось увеличением симпатической активности, причем чем больше присутствовало негативных факторов, тем сильнее было влияние симпатической нервной системы [7]. Однако в работе других исследователей было установлено преобладание тонуса парасимпатического звена ВНС в качестве предиктора развития повторных пароксизмов ФП в ближайшее время [9]. В работе Дедова Д.В. (2016) так же было установлено, что независимо от пола ФП у больных ФП и АГ чаще возникает на фоне усиления влияния ПСНС (повышение значений PNN50 и RMSSD у мужчин и женщин 10,4% и 34,7 мс; 8,7% и 32,3 мс соответственно). Таким образом, дисбаланс ВНС играет важную роль в пусковом механизме симптоматической ФП [4]. Представляло интерес проанализировать продолжительность SDNN у пациенток первой группы в зависимости от частоты пароксизмов ФП в течение 6 месяцев наблюдения (табл. 2). Таблица 2. Показатели SDNN у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в зависимости от наличия пароксизмов Показатели Подгруппа IA, n=38 Подгруппа IБ, n=50 абс. % абс. % SDNN<120 мс (n=26) 6 15,8%* 20 40% SDNN 120-130 мс (n=42) 18 47,4% 24 48% SDNN>130 мс (n=20) 14 36,8%* 6 12% Примечание: *p<0,05 при сравнении между IA и IБ подгруппами Полученные результаты говорят нам, что в подгруппе пациенток с отсутствием пароксизмов за 6 месяцев чаще на 31,6% встречались женщины с SDNN 120-130 мс, чем больные SDNN<120 мс (χ²=7,4 с поправкой Йетса; р=0,007). Пациентки SDNN>130 мс встречались так же чаще (на 21%) по сравнению с женщинами, имеющими SDNN<120 мс (χ²=3,3 с поправкой Йетса; р=0,069). Среди женщин подгруппы IБ чаще регистрировались лица с SDNN<120 мс и с SDNN от 120 до 130 мс (на 28% и 36%), чем больные с SDNN>130 мс (χ²=8,8 с поправкой Йетса; р=0,004 и χ²=13,8 с поправкой Йетса; р<0,001 соответственно). Анализируя результаты между подгруппами, было выявлено, что величина SDNN<120 мс чаще встречалась в подгруппе женщин, которые имели 1 и более пароксизмов ФП в течение 6 месяцев наблюдения по сравнению с альтернативной группой (на 24,2%; χ²=4,97 с поправкой Йетса; р=0,026). Пациентки, имеющие SDNN 120-130 мс, регистрировались в обеих подгруппах без достоверных различий (47,4% и 48% соответственно). Значения SDNN>130 мс достоверно чаще (на 24,8%) встречались в группе женщин, которые сохраняли синусовый ритм в течение 6 месяцев (χ²=6,2 с поправкой Йетса; р=0,013). SDNN считают наиболее чувствительным из показателей временного анализа ВСР. Его снижение отражает превалирующее влияние симпатического тонуса ВНС. Используя четырёхпольные таблицы признаков, мы рассчитали отношения шансов развития повторных пароксизмов ФП (рецидивов) в течение 6 месяцев наблюдения в I (основной) группе. Полученные данные представлены в табл. 3. Таблица 3. Отношение шансов развития пароксизмов фибрилляции предсердий в течение 6 месяцев наблюдения в I группе Показатели Развитие пароксизмальной ФП Развитие рецидивов ФП OR 95% ДИ Р* OR 95% ДИ Р* SDNN<120 мс 3,25 1,04-10,14 р∞<0,05 3,6 1,26-10,05 p#<0,05 SDNN 120-130 мс 1,2 0,55-2,68 p*>0,05 1,03 0,44-2,39 p*>0,05 SDNN>130 мс 0,35 0,15-0,80 p*<0,05 0,23 0,08-0,69 p#<0,05 Примечание: OR - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; p*- критерий χ²; p# - χ² c поправкой Йетса; p∞- двусторонний критерий Фишера Расчёт отношения шансов показал, что у женщин с ИБС в постменопаузе при величине SDNN<120 мс вероятность развития пароксизмальной формы ФП в 3,25 раз, а шансы развития рецидивов данной аритмии в течение 6 месяцев в 3,6 раза выше. Выводы 1. У пациенток с ИБС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий наблюдается более выраженный вегетативный дисбаланс с активацией симпатического тонуса ВНС по сравнению с женщинами без данной аритмии. 2. Вероятность развития пароксизмальной фибрилляции предсердий у женщин с ИБС в 3,25 раз выше при SDNN<120 мс. Шансы развития рецидивов данной аритмии в течение 6 месяцев наблюдения в 3,6 раза выше при величине SDNN<120 мс.

About the authors

V. M Tsareva

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., Smolensk, Russia, 214019

M. S Osipova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., Smolensk, Russia, 214019

A. V Evseev

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нормальной физиологии, заведующий научно-исследовательским центром ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., Smolensk, Russia, 214019

S. A Tsarev

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., Smolensk, Russia, 214019

E. V Ivanishkina

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., Smolensk, Russia, 214019

References

Supplementary files