PROBLEMS OF PREOPERATIVE DIAGNOSIS OF ADENOLYMPHOMA OF PAROTID SALIVARY GLAND

Full Text

Введение Наиболее часто новообразования слюнных желез локализуются в околоушной слюнной железе (ОУСЖ) - до 80% [3, 5, 6] и являются доброкачественными эпителиальными новообразованиями. Среди них второе место по встречаемости занимает аденолимфома (от 1,7 до 30%) [4, 5]. В большинстве случаев дооперационная диагностика опухоли вызывает трудности у врачей разных специальностей, что влияет на тактику и выбор методики хирургического лечения. Изучение литературы, посвященной данному вопросу, свидетельствует о недостаточном количестве исследований, об отсутствии единого мнения на этиологию, клинику и диагностику аденолимфомы слюнной железы, а иногда и на противоречивость данных в разных регионах [1, 2, 3, 5]. Эта проблема затрагивает интересы не только стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и онкологов, но и врачей ультразвуковой диагностики, цитологов, патологоанатомов. Все вышеизложенное делает диагностику аденолимфом актуальной для медицины в целом. Цель исследования - улучшить результаты диагностики аденолимфом околоушной слюнной железы. Методика Нами был проведен ретроспективный анализ 20 историй болезни пациентов с окончательным диагнозом «Аденолимфома околоушной слюнной железы», которые находились на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) за последние 5 лет. Все больные поступали в стационар в плановом порядке, пройдя предварительное обследование в поликлиниках по месту жительства и морфологическое исследование в Смоленском областном онкологическом диспансере (СООД). Госпитализированным пациентам в отделении ЧЛХ проводилось хирургическое лечение. Операционный материал подвергался патогистологическому исследованию, заключения которого были изучены в ходе данной работы. Нами был проведен анализ точности клинического обследования, ультразвукового и цитологического методов исследования как процент совпадения с патогистологическим диагнозом. Полученные в ходе работы результаты сравнили с данными научной литературы. Результаты исследования и их обсуждение Следует отметить, что большинство пациентов с аденолимфомами ОУСЖ составляли мужчины (12 человек - 60%) (табл. 1). По данным литературы на долю мужчин приходится 87% опухолей, что может свидетельствовать о роли гормональных факторов в патогенезе опухоли. Гистохимические исследования показали наличие прогестеронпозитивных клеток в эпителиальном компоненте аденолимфомы [5]. Средний возраст пациентов составил 60 лет: у мужчин - 58 лет (от 39 до 81 года), у женщин - 63 года (от 49 до 75 лет). Большинство авторов также выделяют преимущественно пожилой возраст пациентов - старше 60 лет [3, 5, 6]. Таблица 1. Распределение больных с аденолимфомой околоушной слюнной железыпо полу и возрасту (n=20) Возраст, пол 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет 81-90 лет Всего Мужчины 1 3 1 6 - 1 12 (60%) Женщины - 1 3 2 2 - 8 (40%) Анализ жалоб пациентов свидетельствовал об отсутствии в них каких-либо типичных клинических признаков. В большинстве случаев больных беспокоило наличие образования в околоушной или занижнечелюстной областях и неприятные ощущения. Иногда они отмечали увеличение этого образования и появление болей на фоне простудных заболеваний или переохлаждения. При наличии воспалительных явлений больные обращались за медицинской помощью к терапевту и оториноларингологу, при их отсутствии - к врачу-стоматологу и онкологу. Установить точную длительность заболевания не всегда удавалось, так как оно протекало практически бессимптомно либо затушевывалось симптомами других заболеваний (ангина, грипп и т.д.). Большинство больных замечало появление образования, когда его размеры достигали 2 см и более. Длительность анамнеза заболевания очень сильно варьировала и составляла от нескольких месяцев до 9 лет. Зачастую врачи в поликлиниках расценивали патологию как хронический сиалоаденит, слюннокаменную болезнь, хронический лимфаденит и назначали курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии по поводу данного заболевания. При этом 7 пациентов с аденолимфомами ОУСЖ отмечали эффективность консервативной терапии, купирование болей и уменьшение образования в размерах. На догоспитальном этапе больные консультировались врачом онкологом в СООД, где для уточнения диагноза проводилась морфологическая верификация образования. Цитологическое исследование было выполнено 18 (90%) пациентам, гистологическое - 2 (10%). Для уточнения диагноза и локализации процесса ультразвуковое исследование (УЗИ) было проведено 14 (70%) больным. По результатам проведенного комплексного обследования пациенты направлялись на госпитализацию в отделение ЧЛХ СОКБ врачом онкологом со следующими диагнозами: 7 - «аденома околоушной слюнной железы», 4 - «киста околоушной слюнной железы», 3 - «смешанная опухоль околоушной слюнной железы», 3 - «хронический сиалоаденит», 2 - «лимфаденит», 1 - «боковая киста шеи слева с явлениями воспаления». Таким образом, на догоспитальном этапе точный диагноз не был поставлен ни одному пациенту. Ошибки в диагностике наблюдались у 50% больных. В большинстве медицинских карт стационарных больных, к сожалению, отсутствует информация о возможных причинах заболевания, наличии вредных привычек, профессиональных вредностей, заболеваний у родственников. Это имеет важное значение, так как этиология развития аденолимфом до конца не изучена, что создает трудности в лечении и профилактике этих опухолей слюнных желез. Анализ имеющихся анамнестических данных показал, что большинство пациентов (13 человек - 65%) с аденолимфомами ОУСЖ связывали появление опухоли с недавно перенесенными вирусными заболеваниями (ковид инфекция, грипп, ОРВИ). В литературе имеются данные о связи развития этих опухолей слюнных желез с вирусом Эпштейна-Барр [5]. Под воздействием вируса в эпителиальных клетках слюнных желез происходят изменения в виде лимфоэпителиальной пролиферации и воспалительных изменений, характерных для аденолимфом. По данным литературы в 87% случаев множественных и билатеральных аденолимфом в цитоплазме неопластических клеток был найден изменённый геном вируса Эпштейна-Барр [5]. Возможно, что и другие вирусы вызывают аналогичные изменения в структуре слюнных желез. Это требует дальнейших исследований. Некоторые авторы указывают на связь курения с развитием аденолимфом слюнных желез, особенно у женщин [5]. В результате раздражающего воздействия табака происходит метаплазия эпителия слюнных желез. В историях болезни пациентов указание на длительное курение было лишь у 7 (35%) человек, среди них 5 женщин. Анализ сопутствующей патологии показал, что у 55% пациентов были заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др.), у 50% - желудочно-кишечного тракта (чаще желчекаменная болезнь), у 10% - сахарный диабет. 25 % пациентов не указывали у себя соматической патологии (табл. 2). По данным литературы, аденолимфомы могут сочетаться с аутоиммунными и гормональными заболеваниями [5]. В нашем исследовании такой взаимосвязи выявлено не было. Наличие у большинства пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы не имело связи с аденолимфомами ОУСЖ и было обусловлено их возрастными изменениями. Результаты клинического обследования пациентов в стационаре показали, что чаще аденолимфома наблюдалась в ОУСЖ с одной стороны - 18 человек (90%). Двустороннее развитие опухоли диагностировали у 2 (10%) пациентов. По данным разных авторов аденолимфома в 5-14% случаев может развиваться билатерально (с двух сторон) и иметь мультицентрический характер роста, что является одной из её особенностей [5, 6]. У всех пациентов аденолимфомы располагались в поверхностной части околоушной слюнной железы в нижней её полюсе (в позадичелюстной области). Как правило, опухоли представляли собой узловое безболезненное подвижное образование округлой формы мягко эластичной консистенции, не спаянное с кожей. При пальпации аденолимфомы определялись ровные или неровные, но всегда четкие контуры. В некоторых наблюдениях (4 пациента) образования были плотно эластичной консистенции, болезненные при пальпации и ограниченно подвижные. У 5 пациентов (25%) определялись увеличенные регионарные лимфатические узлы. Следует отметить, что клиническая картина аденолимфомы ОУСЖ не имела существенных отличий от других доброкачественных новообразований слюнных желез и часто напоминала плеоморфную аденому и кисту. В то же время при присоединении вторичной инфекции и наличии воспалительных явлений клиника аденолимфомы была похожа на хронический лимфаденит и сиалоаденит, что значительно затрудняло диагностику. При этом в общем анализе крови у пациентов (3 человека) наблюдался умеренный лейкоцитоз 10-11×109. Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных с аденолимфомой околоушной слюнной железы (n=20) Сопутствующие заболевания Абсолютное число % Сердечно-сосудистой системы 11 55 Варикозное расширение вен 2 10 Желудочно-кишечного тракта всего: из них желчекаменная болезнь 10 50 2 10 Сахарный диабет 2 10 Дыхательной системы 1 5 ЛОР-органов 1 5 Онкологические заболевания 1 5 Аллергические заболевания 1 5 Псориаз 1 5 Отсутствие соматической патологии 5 25 УЗИ является алгоритмом обследования пациентов с патологией слюнных желез и одним из наиболее простых и эффективных методов диагностики [2, 3]. Однако при обследовании больных с аденолимфомами ОУСЖ ультразвуковая картина была очень разнообразной и характерной для разных видов патологии. У 8 пациентов (57%) по данным УЗИ определялось объёмное гипоэхогенное образование неоднородной структуры, что было характерно для доброкачественной опухоли и позволило уточнить её размеры, контуры, локализацию и распространенность. В ряде исследований (у 4 больных) в образованиях определялся жидкостный компонент, который придавал им сходство с кистами и хроническими сиалоаденитами. У 5 пациентов (36%) при УЗИ ОУСЖ опухоль не была диагностирована, так как определялись один или несколько увеличенных лимфатических узлов, поэтому был поставлен диагноз лимфаденит или лимфаденопатия, а у 1 - метастазы в околоушные лимфатические узлы. При этом врачи должны знать, что 2,7% случаев аденолимфома может развиваться в над- и внутрижелезистых лимфатических узлах. Сложности в интерпретации данных были у 2 пациентов с аденолимфомами, так как имелось несколько заключений УЗИ, полностью отличающихся друг от друга, но среди которых присутствовали и достоверные сведенья. Анализ эффективности ультразвуковой диагностики в нашем исследовании показал, что только в 57% случаев (8 заключений) её данные совпали с патогистологическим диагнозом и соответствовали новообразованиям околоушной слюнной железы. Результативность ультразвуковой диагностики, несомненно, зависит от квалификации врача, который должен разбираться в анатомии и патологии слюнных желез. Однако метод не позволяет верифицировать характер опухоли. Решающее значение в диагностике опухолей имеют морфологические методы исследования [2-6]. В настоящее время пациентам с подозрением на новообразование слюнной железы на дооперационном этапе рекомендуется выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием материала. Данные об информативности этого метода диагностики у разных авторов значительно отличаются и колеблются от 60 до 98% [1, 4]. Ошибки и трудности в цитологической диагностике аденолимфом обусловлены многообразием вариантов гистологического строения этой опухоли, особенностями забора материала для исследования, квалификацией участвующих специалистов. Нами было изучено 16 заключений цитологического исследования у больных с аденолимфомами ОУСЖ. При этом цитологическая картина была довольно разнообразной и характерной для разной патологии слюнных желез. В 7 (44%) заключениях она была типичной для аденолимфомы, так как в ней присутствовали эпителиальные и лимфоидные клетки, иногда среди детрита и лейкоцитов встречались клетки, секретирующие слизь. Однако такая цитологическая картина требовала проведения дифференциальной диагностики с мономорфной и плеоморфной аденомой. Данные этих цитологических исследований полностью коррелировали с ультразвуковой картиной. У 4 (25%) пациентов цитограмма напоминала содержимое кистозной полости, в ней определялись слизеподобные массы, лимфоциты, элементы крови, макрофаги. При этом УЗИ показывало наличие жидкостного (анэхогенного) компонента. При этом варианте строения аденолимфомы необходимо было дифференцировать её с кистой слюнной железы. В 3 (19%) случаях цитологическая картина соответствовала сиалоадениту, в 2 (13%) - лимфадениту. При этом данные УЗИ также были малоинформативны и противоречивы. Таким образом, цитологическая диагностика аденолимфомы вызывала большие трудности и не всегда позволяла дифференцировать её с воспалительным процессом, кистой и другими опухолями слюнных желез. По нашим данным информативность ТАБ составила всего 44%. В связи с этим у 2 пациентов для уточнения диагноза пришлось выполнять эксцизионную биопсию. В одном наблюдении по данным гистологического исследования был поставлен диагноз аденолимфомы. В другом - наличие ткани слюнной железы с кистозно расширенными протоками и массивной лимфоидной инфильтрацией интерпретировали как хронический сиалоаденит. При УЗИ у этого пациента обнаружили изменения поликистозного характера во всех слюнных железах и увеличенные лимфатические узлы. По данным литературы, совпадение цитологического и гистологического диагноза при аденолимфоме составляет 34,2% [4]. Низкая эффективность цитологического метода объясняется вариантами гистологического строения аденолимфом. При классическом гистологическом строении этой опухоли, когда сочетание эпителиального и лимфоидного компонентов одинаковое (по 50%), цитологический диагноз чаще ставится правильно. В случаях, если количество эпителиального компонента в опухоли 20-30%, то в цитограмме будут преобладать элементы хронического воспаления или лимфатического узла (лимфоциты, лейкоциты, гистиоциты). Помимо этого, гистологическое строение аденолимфомы может характеризоваться экстенсивной плоскоклеточной метаплазией, тогда цитограмма будет содержать бесструктурное вещество с или без элементов воспаления, либо содержать клетки плоского или метаплазиронного эпителия с ороговением и атипией. В таких случаях цитологические признаки не будут патогномоничными для аденолимфом и могут быть характерны для любых кист или кистозных форм других опухолей слюнных желез, хронического сиалоаденита и лимфаденита. Мы считаем важным учитывать варианты строения опухоли и при отсутствии типичной цитологической картины, но наличии соответствующих клинических признаков, не исключать диагноза аденолимфомы. В случаях расхождения данных клинического, ультразвукового и цитологического обследования для дифференциальной диагностики аденолимфом необходимо проводить гистологическое исследование. Выводы 1. Частота диагностических ошибок у пациентов с аденолимфомой околоушной слюнной железы остается высокой. Аденолимфомы чаще встречаются у мужчин пожилого возраста и локализуются преимущественно в околоушной слюнной железе. 2. Клиническая картина аденолимфомы ОУСЖ может быть разнообразной. Чаще она бывает характерной для доброкачественных опухолей и кист слюнных желез. При присоединении вторичной инфекции клиника может напоминать воспалительный процесс (сиалоаденит, лимфаденит, нагноившуюся кисту). 3. Информативность УЗ и цитологического исследования при аденолимфомах составила 57% и 44%. Она зависит от варианта строения опухоли и квалификации специалистов. При сомнительных результатах ультразвукового и цитологического исследования рекомендуется проведение биопсии для определения гистологического варианта опухоли. 4. Сложность диагностики аденолимфомы требует внедрения новых методик дооперационной её верификации для определения правильной тактики лечения.

About the authors

E. V Kuz'mina

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

M. V Sotnikova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

D. A Nakonechnyi

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files