THEORETICAL ASPECTS AND PRACTICAL SIGNIFICANCE OF THE USE OF MEANS OF PHYSICAL REHABILITATION IN A NEW CORONAVIRUS INFECTION

Full Text

Введение Новая коронавирусная инфекция (НКВИ) - опасная, потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. С момента публикации первых временных методических рекомендаций по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации при новой коронавирусной инфекции и до выхода их самой современной версии для ученых и клиницистов сохраняется возможность применения новых адаптированных методик лечения и реабилитации [5, 6]. Не останавливаясь только лишь на этиотропной терапии Covid-19, исследователи уделяют большое внимание средствам физической реабилитации, которые при комплексном подходе к НКВИ, теоретически способны улучшить течение заболевания и минимизировать риски возникновения осложнений после перенесённой инфекции [7]. Цель исследования - определить эффективность разработанной нами методики физической реабилитации при новой коронавирусной инфекции на восстановительном этапе лечения. Методика Исследование реабилитационного потенциала и эффективности реабилитационных мероприятий больных новой коронавирусной инфекцией проводилось на базе ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» на участке Фельдшерского пункта в период с мая 2021 г. по октябрь 2022 г. В эксперименте суммарно приняли участие 40 человек, диагноз «Новая коронавирусная инфекция, вызванная Sars-CoV-2, идентифицированная ПЦР-мазка, осложненная внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонией менее 20% поражения». Далее методом случайной выборки все респонденты были разделены на две группы: экспериментальную (ЭГ) и контрольную (КГ). До проведения эксперимента группы были однородны и значимых различий между ними выявлено не было. Такое разделение пациентов повышает достоверность исследования за счет единообразия проявлений НКВИ среди составляющих каждой группы. В экспериментальной группе использовалась предлагаемая нами методика физической реабилитации, в контрольной группе использовались только стандартные рекомендации от инфекциониста. Из исследования исключались пациенты, имеющие тяжелую хроническую патологию (бронхиальная астма, сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, инфаркт миокарда в анамнезе, инфаркт мозга в анамнезе и другие), поскольку при малой выборке данные этих групп населения могли существенно исказить получаемые результаты. Был выбран возрастной диапазон от 45 до 55 лет. Полом, социальным статусом, выполняемой работой было решено пренебречь. Оценка и контроль состояния пациентов проводился согласно следующим двум тестам. Упрощенный звуковой тест с произнесением цифр на выдохе [4]. Суть метода заключается в определении толерантности к гипоксии. Пациенту, находящемуся в спокойном физическом и психоэмоциональном состоянии, после обычного вдоха предлагается произвести на медленном глубоком выдохе шепотный счет от 1 до максимально возможной цифры. Скорость счета умеренная. В норме данный показатель составляет 30 и более счетов. Тестирование по шкале Борга [7, 12]. Данное тестирование отражает степень толерантности пациента к физической нагрузке. Исследуемому предлагается выполнять физические упражнения (марш на месте) в течение 6 минут. По истечение указанного времени пациент по шкале от 1 до 10 оценивает свое состояние на основании одышки, частоты сердечных сокращений, общего состояния, где 1 - ЧДД в пределах нормы, слабости в конечностях нет, самочувствие удовлетворительное, задание выполнено легко; 10 - задание не выполнено, чувство тяжести за грудиной, потоотделение, резко выраженная одышка, резкая слабость. Проба может быть прервана при объективном и субъективном ухудшении самочувствия пациента и не проводится при наличии серьезных нарушений в состоянии исследуемого в покое. Пациенты обучались лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике строго на дому после получения положительного результата ПЦР-мазка, после оценки степени тяжести их состояния, принятия решения о возможности амбулаторного ведения больных. После обучения лечебной физической культуре и дыхательной гимнастике пациентам было рекомендовано соблюдать регулярность выполнения всех упражнений, оповещение о возникновении неадекватной реакции организма на нагрузку. Было рекомендовано соблюдать принцип постепенного увеличения длительности занятия, принцип регулярности и многократного повторения занятий в течение дня [2, 8]. Контролируемый курс физической реабилитации составил 21 день, далее пациентам рекомендовалось продолжить занятия для укрепления физической работоспособности. Форма занятий - индивидуальная и самостоятельная. Контроль исследуемых показателей проводился после получения положительного ПЦР-мазка, через 7 дней от момента его получения (с целью ранней диагностики нежелательных последствия физической нагрузки и состояний, не связанных с двигательной реабилитацией), через 14 дней (чаще всего предшествовало выписке пациентов к труду и отмене режима самоизоляции) и спустя 21 день после постановки диагноза (тестирование проводилось на базе фельдшерского пункта). Результаты исследования и их обсуждение Физическая реабилитация больных новой коронавирусной инфекцией реализовалась следующим образом. Занятия лечебной гимнастикой были направлены на улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса; повышение общей физической выносливости пациента; коррекцию мышечной слабости (в особенности дыхательных мышц); повышение мобильности; преодоление стресса, беспокойства, депрессии и иных форм нарушения настроения. Занятия состояли из сочетания физических (общеразвивающих и общеукрепляющих) и дыхательных упражнений. Подготовительная часть занятия включала упражнения, выполняемые в положении лежа. В нее входили дыхательные упражнения, динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп. Темп средний. Длительность каждого цикла упражнений составляла 2 минуты, после чего следовал отдых в течение 1 мин. Выполнение упражнений продолжалось до суммарной длительности подготовительной части 9-10 мин. (включая паузы отдыха). Основная часть занятия. Положение пациента сидя. Включались дыхательные упражнения в сочетании с аэробными динамическими упражнениями для средних и крупных мышечных групп. Темп медленный и средний. Длительность основной части составляла 10 минут, после чего следовала 1 минута отдыха в положении сидя. Длительность основной части увеличивалась каждые 3 дня на 2 мин. и к концу второго контрольного периода (14 дней) составляла около 20 мин. Полная вертикализация пациентов (выполнение упражнений основной части в положении стоя после положения сидя) рекомендовалась для обеих групп примерно на 6-7 день (в зависимости от динамики общего состояния). Упражнения в положении стоя теперь составляли половину основной части после упражнений в положении сидя. Сроки вертикализации устанавливались эмпирическим путем на основании индивидуальной реакции пациентов на нагрузку, динамики температуры тела, поскольку на момент исследования не существовало достоверных и клинически обоснованных сроков расширения того или иного вида двигательной активности. Заключительная часть состояла из упражнений на расслабление, восстановление дыхания, субъективного контроля самочувствия, отдыха. Повтор всего занятия проводился каждые 3 часа до 3-4 раз в день при хорошей переносимости. В промежутках между занятиями пациенты принимали пищу, выполняли гигиенические процедуры, принимали лекарства, отдыхали в прон-позиции (время которой было сокращено до 20 минут в виду уплотнения режима дня). Из лечебной гимнастики исключались упражнения с сопротивлением на вдохе и выдохе, упражнения повышающие внутрибрюшное давление, упражнения, стимулирующие отхождение мокроты (в виду того, что у пациентов отмечался малопродуктивных и сухой кашель) [3]. Противопоказаниями к физической реабилитации и так называемыми «стоп-сигналами» (симптомами, требующими немедленного прекращения нагрузки) являются: температура тела выше 38 С, усиление одышки и увеличение частоты дыхательных движений более 30 в 1 мин, сатурация менее 93%, повышение систолического артериального давления более 180 мм.рт.ст или снижение ниже 90 мм.рт.ст., появление аритмии, снижение уровня сознания [10]. Целью лечебной гимнастики являлось: восстановление физической работоспособности и предупреждение осложнений. Общие задачи лечебной гимнастики при новой коронавирусной инфекции: 1) Активное и позитивное вовлечение пациентов в лечебный процесс; 2) Усиление внешнего дыхания; 3) Улучшение функции кардио-респираторной системы; 4) Устранение гипоксии; 5) Ускорение кровообращения в нижних и верхних конечностях; 6) Повышение неспецифической сопротивляемости организма и повышение адаптационных возможностей организма к физическим нагрузкам; 7) Профилактика поствирусной астении. Характеристика исследуемого контингента экспериментальной группы в начале эксперимента. Средний возраст контингента: 42±9,89. Средний объем поражения легочной ткани: 14,5±3,69. Функциональное состояние экспериментальной группы оценивалось по следующим тестам: упрощенный звуковой тест с произнесением цифр на выдохе, шкала Борга для оценки переносимости пациентом физических нагрузок. Показатель упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе в экспериментальной группе составил: 19,1±1,2. Показатель шкалы Борга в экспериментальной группе составил: 6,7±1,06. Характеристика исследуемого контингента контрольной группы в начале эксперимента. Средний возраст контингента: 42,3±9,38. Средний объем поражения легочной ткани: 15±4,08. Показатель упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе в контрольной группе составил: 19,2±0,92. Показатель шкалы Борга в контрольной группе составил: 6,8±1,03. Оценив функциональное состояние контрольной и экспериментальной групп и сделав сравнительную характеристику по исследуемым показателям (с помощью t-критерия Стьюдента), мы сделали вывод, что группы по исходному уровню функционального состояния практически идентичны и различия между группами считаются не достоверными на уровне значимости менее пяти сотых (табл. 1). Но показатели обеих групп отличаются от нормативных в сторону уменьшения. Таблица 1. Показатели экспериментальной и контрольной групп в начале эксперимента Показатель Экспериментальная группа Контрольная группа t-критерий Стьюдента Достоверность (p) Возраст (М +/- m) 42±9,89 42,3±9,38 0,022 >0,05 Процент поражения легких 14,5±3,69 15±4,08 0,09 >0,05 Звуковой тест 19,1±1,2 19,2±0,92 0,07 >0,05 Шкала Борга 6,7±1,06 6,8±1,03 0,07 >0,05 После прохождения курса реабилитации, который включал в себя лечебную физическую культуру, дыхательные упражнения, все пациенты и контрольной, и экспериментальной групп были протестированы повторно по тем же показателям, что и в начале эксперимента. У большинства пациентов экспериментальной группы показатели упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе и показатели тестирования по шкале Борга улучшились по сравнению с исходными значениями. Показатель упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе в экспериментальной группе в процессе и после проведения комплекса реабилитации на 7 день составил 22,2±1,14, на 14 день составил 24,7±1,34, а на 21 день - 28,3±1,25 (до эксперимента 19,1±1,2). Показатель тестирования по шкале Борга в экспериментальной группе в процессе и после проведения комплекса реабилитации на 7 день составил 5,2±0,79, на 14 день составил 3,4±0,7, а на 21 день - 2,2±0,79 (до эксперимента 6,7±1,06). Данные показатели продемонстрированы в табл. 2. Таблица 2. Показатели упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе и показатели тестирования по шкале Борга в экспериментальной группе в конце эксперимента Звуковой тест Шкала Борга В начале 7 дней 14 дней 21 день В начале 7 дней 14 дней 21 день 19,1±1,2 22,2±1,14 24,7±1,34 28,3±1,25 6,7±1,06 5,2±0,79 3,4±0,7 2,2±0,79 В контрольной группе показатель упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе на 7 день составил 20,2±0,79, на 14 день составил 21,3±1,25, а на 21 день - 23,1±0,74 (до эксперимента 19,2±0,92). Показатель тестирования по шкале Борга в контрольной группе на 7 день составил 6,6±0,7, на 14 день составил 5,4±0,7, а на 21 день - 4,5±0,71 (до эксперимента 6,8±1,03). Данные показатели продемонстрированы в табл. 3. Таблица 3. Показатели упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе и показатели тестирования по шкале Борга в контрольной группе в конце эксперимента Звуковой тест Шкала Борга В начале 7 дней 14 дней 21 день В начале 7 дней 14 дней 21 день 21,6±1,43 24,2±1,03 27,4±0,84 29,9±0,88 5,7±1,16 4,3±0,67 2,4±0,52 1,2±0,42 Оценив функциональное состояние контрольной и экспериментальной групп в конце эксперимента и сделав сравнительную характеристику групп по рассматриваемым показателям, мы сделали вывод, что в результате применяемой методики пациенты из экспериментальной группы улучшили функциональное состояние своих организмов, что демонстрирует эффективность предложенной методики. Улучшились следующие показатели: показатель упрощенного звукового теста с произнесением цифр на выдохе (28,3±1,25 в конце эксперимента, против 19,1±1,2 в начале эксперимента), что демонстрирует уменьшение степени гипоксии и улучшение респираторной функции; показатель тестирования по шкале Борга (2,2±0,79 в конце эксперимента, против 6,7±1,06 в начале эксперимента), что демонстрирует повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение функции кардио-респираторной системы. В контрольной группе пациентов, реабилитация которых основывалась только на стандартных рекомендациях (соблюдение длительной прон-позиции, глубокое дыхание, разминка и другие), так же была отмечена положительная динамика на каждом из рассматриваемых сроков, однако все результаты контрольной группы заметно уступали результатам экспериментальной группы, уже начиная с 14 дня реабилитации, когда разница в достоверности изменений стала наиболее статистически значимой. Контроль на 7 день в каждой группе не выявил статистически значимых изменений в состоянии исследуемых показателей, но отмечал некоторую индивидуальную положительную динамику и был необходим для ранней диагностики нежелательных побочных явлений физической активности, по его результатам оценивалась необходимость расширения двигательного режима, включающего в себя вертикализацию пациентов. Сначала проверялась достоверность произошедших изменений в функциональном состоянии занимающихся по каждому тесту в пределах каждой группы (табл. 4). Таблица 4. Сравнение показателей экспериментальной и контрольной групп на разных этапах эксперимента Показатель День Экспери-ментальная группа t-крите-рий Достоверность (р) Контроль-ная группа t-критерий Достоверность (р) Упрощенный звуковой тест 0 19,1±1,2 - - 19,2±0,92 - - 7 22,2±1,14 1,87 >0,05 20,2±0,79 0,82 >0,05 14 24,7± 1,34 3,11 <0,05 21,3±1,25 1,35 >0,05 21 28,3±1,25 5,31 <0,05 23,1±0,74 3,3 <0,05 Шкала Борга 0 6,7±1,06 - - 6,8±1,03 - - 7 5,2±0,79 1,13 >0,05 6,6±0,7 0,16 >0,05 14 3,4±0,7 2,6 <0,05 5,4±0,7 1,12 >0,05 21 2,2±0,79 3,4 <0,05 4,5±0,71 2,13 <0,05 Далее с помощью t-критерия Стьюдента мы проверили достоверность различий в исследуемых показателях между экспериментальной и контрольной группами в установленные сроки (табл. 5). Таблица 5. Сравнение показателей экспериментальной и контрольной групп в конце эксперимента с помощью t-критерия Стьюдента Показатель День Экспериментальная группа Контрольная группа tкритерий Достоверность (р) Упрощенный звуковой тест 7 22,2±1,14 20,2±0,79 1,44 >0,05 14 24,7±1,34 21,3±1,25 1,86 >0,05 21 28,3±1,25 23,1±0,74 3,58 <0,05 Шкала Борга 7 5,2±0,79 6,6±0,7 1,33 >0,05 14 3,4±0,7 5,4±0,7 2,02 >0,05 21 2,2±0,79 4,5±0,71 2,17 <0,05 Так как эмпирическое значение t-критерия Стьюдента оказалось больше критического на уровне значимости 0,05, что свидетельствует о достоверности различий, можно сделать вывод, что методика, применяемая нами, оказалась эффективной для реабилитации больных новой коронавирусной инфекцией, вызванной Sars-CoV-2, так как пациенты из экспериментальной группы, занимавшиеся по ней, продемонстрировали более быстрые темпы и более высокие качественные показатели улучшения по всем исследуемым тестам (упрощенный звуковой тест: на 14 день; шкала Борга: на 14 день), в отличие от пациентов из контрольной группы, применявших стандартную методику, в результате которой улучшение состояния исследуемых параметров отмечалось позднее, а качественные изменения значительно уступали изменениям в экспериментальной группе (упрощенный звуковой тест: на 21 день; шкала Борга: на 21 день), достоверные различия между контрольной и экспериментальной группами были отмечены на 21 день для упрощенного звукового теста и шкалы Борга. Таким образом, физические упражнения в сочетании с дыхательными при контролируемом объеме расширения двигательной активности способны благотворно повлиять на процесс восстановления больных и перенесших новую коронавирусную инфекцию, о чем свидетельствуют данные зарубежных авторов [10, 11, 13], и результаты проведенного нами исследования. Заключение Разработанная методика физической реабилитации доказала свою эффективность и безопасность для реабилитации больных новой коронавирусной инфекцией, так как пациенты из экспериментальной группы, занимавшиеся по ней, продемонстрировали значительное улучшение по всем исследуемым показателям, нежели пациенты из контрольной группы, занимавшиеся по стандартной методике.

About the authors

D. S Sokolov

Smolensk Basic Medical College named after K.S.Konstantinova

Email: email@example.com
преподаватель, ОГБПОУ Смоленский базовый медицинский колледж имени К.С. Константиновой 57, Kirova St., 214018, Smolensk, Russia

N. I Fedorova

Smolensk State University of Sports

Email: email@example.com
доктор педагогических наук, доцент, ФГБОУ ВО Смоленский государственный университет спорта 23, Gagarin Ave., 214018, Smolensk, Russia

E. M Fedoskina

Smolensk State University of Sports

Email: email@example.com
кандидат педагогических наук, доцент, ФГБОУ ВО Смоленский государственный университет спорта 23, Gagarin Ave., 214018, Smolensk, Russia

O. S Aloina

Smolensk State University of Sports

Email: email@example.com
старший преподаватель, ФГБОУ ВО Смоленский государственный университет спорта 23, Gagarin Ave., 214018, Smolensk, Russia

References

Supplementary files