PRINCIPLES OF CHOOSING ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INFECTIVE ENDOCARDITIS IN THE ABSENCE OF ETIOLOGICALLY SIGNIFICANT PATHOGENS

Full Text

Введение Согласно современным публикациям, инфекционный эндокардит представляет собой существенную проблему во многих странах мира. При этом, несмотря на применение современных методов диагностики и разработанные схемы рациональной антимикробной терапии (АМТ), летальность при данной патологии остается высокой [1, 4]. В соответствии с существующими рекомендациями, с целью достижения максимального эффекта, АМТ при инфекционном эндокардите должна носить этиотропную направленность. Вместе с тем, согласно многоцентрому исследованию МАЭСТРО, выделение этиологически значимых возбудителей при данной патологии в Российской Федерации составляет 35,5%, что подчеркивает актуальность культурально-негативного инфекционного эндокардита (КНИЭ) в современной клинической практике [1, 3]. Потенциальные трудности в достижении положительной динамики при инфекционном эндокардите во многом обусловлены развитием жизне-угрожающих осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, а также поражение внутренних органов различной локализации [6]. Диагностика культурально-негативного инфекционного эндокардита Бактериологическое исследование крови (БИК) наряду с визуализирующими методами исследования играет ключевую роль в диагностике и в целом в ведении пациентов с инфекционным эндокардитом [5, 11]. Согласно правилам проведения БИК, следует проводить взятие образцов (включая, один аэробный и один анаэробный), каждый из которых содержит не менее 10 мл крови, полученной из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности. Рекомендуется взятие не менее 3 образцов крови объемом 10 мл с интервалом 30 минут. Принципиально важным, но не всегда соблюдаемым правилом является необходимость взятия образцов крови до назначения АМТ. Кроме того, наиболее правильным является взятие образцов крови в момент повышения температуры, когда количество микробных клеток в крови максимально [8]. Среди недавно появившихся методов идентификации микроорганизмов представляет интерес идентификация бактерий по пептидному спектру на основе матриксной лазерной десорбционной ионизационной масс-спектрометрии. Эта технология позволяет выявлять возбудителя не только из колоний, выращенных на плотных питательных средах, но и путем прямой идентификации бактериальных колоний из первичной культуры крови [3, 8]. Наиболее важное значение среди молекулярно-генетических методов диагностики инфекционного эндокардита играет полимеразная цепная реакция, позволяющая быстро обнаружить трудно-идентифицируемые возбудители. Вместе с тем, существует ряд вопросов, ограничивающих проведение данного исследования при диагностике описываемой патологии. Прежде всего, это высокие риски контаминации при использовании в ходе полимеразной цепной реакции универсальных праймеров, а также потенциальное присутствие дезоксирибонуклеиновой кислоты микроорганизмов в организме пациента в течение нескольких месяцев после исчезновения клинической картины инфекционного эндокардита [8]. Дополнительной возможностью в диагностике инфекционного эндокардита является проведение иммунохимических методов (иммуноферментный анализ) с целью определения антител прежде всего к таким микроорганизмам, как Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp. [8]. В случае отсутствия положительных результатов вышеописанных методов диагностики, выставляется диагноз КНИЭ, что обуславливает дополнительные сложности при выборе и оценки эффективности АМТ. Антимикробная терапия культурально-негативного инфекционного эндокардита Одним из основных принципов назначения АМТ пациентов с инфекционным эндокардитом, включая КНИЭ, является как можно более раннее и длительное назначение антимикробных препаратов. При этом гораздо более предпочтительным считается применение препаратов с бактерицидной активностью [7]. Согласно разработанным рекомендациям назначение комбинированной терапии способствует профилактике рецидивов КНИЭ и снижению длительности его терапии [8, 11]. Наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с данной патологией являются сочетания β-лактамных антибиотиков и гликопептидов с аминогликозидами. В условиях того, что эти пациенты имеют потенциально полиорганную недостаточность, в том числе почечную, данные схемы вызывают опасения, связанные с риском развития нефропатии, что обуславливает необходимость проведения динамического контроля за состоянием функции почек [8, 12]. В условиях крайне низкого количества выделения этиологически значимых возбудителей при инфекционном эндокардите в Российской Федерации, особое значение приобретает определение структуры факторов риска, косвенно свидетельствующих о потенциальных возбудителях. Так, согласно исследованию МАЭСТРО, наиболее частыми факторами риска инфекционного эндокардита в Российской Федерации являются инъекционная наркомания, приобретенные пороки сердца и ранее перенесенный инфекционный эндокардит (рис.), обуславливающие ведущее значение в настоящее время S. aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита [2]. Рис. Структура факторов риска инфекционного эндокардита в Российской Федерации, % В связи с повышением роли S. aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита и увеличением частоты бактериемии, вызванной MRSA, проведено большое количество исследований, затрагивающих вопрос сравнения одной из стандартных схем (ванкомицин + гентамицин) и даптомицина. Согласно большинству из них, даптомицин не уступает по эффективности стандартной схеме и его назначение при бактериемии, вызванной MRSA, является вполне оправданным. К его дополнительным преимуществам относятся отсутствие потенциальной нефротоксичности, а также гораздо меньший уровень резистентности S. aureus по сравнению с ванкомицином [1, 3]. Парентеральный путь введения антимикробных препаратов при терапии инфекционного эндокардита более предпочтительный. Однако, в ряде случаев, например, у лиц, длительно имеющих в анамнезе инъекционную наркоманию, этот путь введения может быть затруднен из-за генерализованного поражения сосудистого русла [9]. Заключение Значимость проблемы инфекционного эндокардита подтверждается отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и летальности при данной патологии. Современная диагностика инфекционного эндокардита основывается на предложенных в 1994 г. и впоследствии дополненных Duke-критериях, согласно которым ключевая роль в установлении диагноза инфекционного эндокардита отводится визуализирующим и микробиологическим методам. Вместе с тем, частота выделения этиологически значимых возбудителей при инфекционном эндокардите в Российской Федерации существенно ниже по сравнению со странами Европы и США, что обуславливает необходимость детализации структуры факторов риска. Подчеркнем, что улучшение введения пациентов с инфекционным эндокардитом невозможно без знания особенностей диагностики и терапии, четких представлений об этиологической структуре, учета глобальных и локальных данных об антимикробной резистентности наиболее часто встречающихся возбудителей. В этой связи чрезвычайно важной представляется совместная работа микробиологических лабораторий с целью получения достоверных данных о возбудителях и их чувствительности к антимикробным препаратам и врачей, занимающихся лечением пациентов с инфекционным эндокардитом.

About the authors

A. I Danilov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

M. D Slivkin

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
врач-клинический фармаколог ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер» 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

S. G Fomin

Omsk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры, заведующая кафедрой фармакологии, клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России 12, Lenina St., 644019, Omsk, Russia

L. V Trubinal

Omsk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России 12, Lenina St., 644019, Omsk, Russia

References

Supplementary files