EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF MODERN INFECTIVE ENDOCARDITIS

Full Text

Введение Первые упоминания о воспалительных изменениях эндокарда встречаются в медицинской литературе XVI века в учениях Jean Francois Fernel и Lazare Riviere. В 1885 г. W. Osier впервые систематизировал имеющиеся данные, выделил бактериальную инфекцию как первопричину заболевания, предшествующую патологию клапанного аппарата сердца как предрасполагающий фактор, а деструкцию клапанов с развитием регургитации и системные эмболии как потенциально фатальные осложнения болезни [9]. В последние десятилетия отмечается увеличение регистрируемых случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) во многих странах. Одной из причин данной ситуации является увеличение кардиохирургических вмешательств и проведение других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров и выполнение лечебных/диагностических манипуляций) [2, 12]. Несмотря на успехи, достигнутые при ведении пациентов с ИЭ, внутригоспитальная летальность остается достаточно высокой, составляя более 20%. Столь высокие цифры во многом обусловлены развитием потенциальных осложнений, среди которых наиболее частыми являются развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, а также развитие инфекционных аневризм в области церебральных сосудов [1]. Структура факторов риска и демографические показатели Согласно данным современных исследований, частота регистрации ИЭ различна, что может быть объяснено демографическими особенностями изучаемых популяций, терапевтическим или хирургическим профилем исследования, географической спецификой, распространением в изучаемых группах факторов риска развития ИЭ. В отечественных рекомендациях от 2021 г. приводятся данные, что заболеваемость ИЭ варьирует от 46,3 до 150 человек на 1 млн жителей в год, увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет - 150 случаев, а у лиц старше 80 лет - 220 случаев на 1 млн человек). Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1 [3]. ИЭ может возникнуть в любом возрасте, в том числе у детей. Вместе с тем, в большинстве исследований отмечена тенденция постепенного увеличения количества пожилых пациентов с большей предрасположенностью лиц мужского пола. Наиболее обшей тенденцией в демографии последних десятилетий, является старение населения и увеличение доли лиц пожилого возраста, для которых сопутствующие заболевания становятся причиной снижения резистентности организма к инфекциям, а расширение спектра проводимых инвазивных диагностических и лечебных манипуляций повышает риск развития бактериемии и ИЭ. В таких случаях своевременное установление диагноза затруднено часто атипичным течением заболевания, а эффективная антибактериальная терапия - исходно сниженными функциями почек и печени [4, 6]. Идентифицированные факторы риска включены в современную систему диагностических критериев ИЭ (наличие патологии внутрисердечных структур, имплантация синтетических материалов при кардиохирургических вмешательствах, в том числе, искуственных клапанов сердца, инъекционная наркомания) и имеют практическую ценность в качестве возможных маркеров заболевания. Ревматизм как первопричину клапанной патологии в середине XX века диагностировали в 39,0-76,0% случаев ИЭ. Однако, начиная с 1970 г., доля ревматических пороков сердца у больных ИЭ уменьшилась до 6-24%. Противоположная тенденция наблюдается относительно клапанной патологии атеросклеротического, дегенеративного генеза, частота выявления которой у больных ИЭ повысилась с 10,0-32,0% до 50,0%, особенно в старших возрастных группах [8]. Совершенствование хирургических методов коррекции пороков сердца способствовало значительному улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациентов. Вместе с тем вследствие манипуляций на уже измененных внутрисердечных структурах с использованием обширного арсенала инвазивных технологий, формируются новые и количественно увеличиваются существовавшие ранее группы повышенного риска развития ИЭ. Принципиально важным является увеличение количества внутригоспитальных случаев ИЭ в результате проведения инвазивных диагностических и терапевтических мероприятий. Согласно ряду исследований, частота подобных случаев ИЭ приближается к 30% [1]. В ряде стран среди факторов риска преобладает инъекционная наркомания, обуславливая асоциальность пациентов и их низкую приверженность к лечению. Заболеваемость ИЭ у инъекционных наркоманов значительно превышает заболеваемость в общей популяции и достигает 5% в год [2, 5]. В настоящее время, чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [2]. На заболеваемость ИЭ оказывают влияние социально-бытовые условия жизни населения. С их ухудшением во время первой и второй мировых войн ряд исследователей связывают резкое увеличение заболеваемости ИЭ в послевоенные годы. Характеристика поражения клапанного аппарата сердца и его влияние на прогноз Современная диагностика ИЭ основывается на предложенных в 1994 году и впоследствии дополненных Duke-критериям, согласно которым ключевая роль в диагностике ИЭ отводится визуализирующим методам диагностики, среди которых наибольшее значение имеет эхокардиография, позволяющая в большинстве случаев выявить патологические изменения на клапанном аппарате сердце [7, 11]. Согласно данным многоцентрового исследования МАЭСТРО, наиболее частой локализацией поражения был митральный клапан - 43,6%, аортальный клапан поражался в - 37,9%, трехстворчатый клапан в - 34,7%, клапан легочной артерии в - 0,5%. Сочетанное поражение клапанов в общей структуре исследования отмечалось в 15,9% [2]. Имеются данные, что аортальный клапан чаще поражается при первичном ИЭ, реже - при вторичном ИЭ. В свою очередь, митральный клапан чаще поражается при вторичном ИЭ, реже - при первичном ИЭ. В случае наличия инъекционной наркомании в анамнезе у пациентов, достоверно установлено, что наиболее часто поражается трехстворчатый клапан. В соответствии с данными литературных источников, наиболее высокий риск возникновения ИЭ, в частности, при выполнении операций по поводу клапанных пороков, протезирования в аортальной позиции (0,22-2,45 случаев на 1000 пациентов в год) по сравнению с таковым при протезировании митрального клапана (0,14-0,25 случаев на 1000 пациентов в год) [10]. Этиотропная направленность антибактериальной терапии пациентов с ИЭ подробно освещена в современных рекомендациях и имеет важное значение при выборе наиболее корректного лечения. При этом, влияние на микробный пейзаж может оказывать тип пораженного клапана. В частности при поражении протезированных клапанов, значительно увеличивается этиологическое значение стафилококков. Так, согласно исследованию МАЭСТРО, ведущее значение в этиологической структуре ИЭ в РФ при поражении как нативных, так и протезированных клапанов играет S. aureus [1, 2]. К настоящему моменту установлено, что ведущее значение S. aureus в этиологической структуре ИЭ (особенно штаммы MRSA), а также поражение митрального клапана способствуют высокому риску развития тромбо-эмболических осложнений. В последнее время показана роль грамотрицательных медленно растущих микроорганизмов группы HACEK (Haemophilus aphrophilus и Haemophilus paraphrophilus, Actinobaccillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) в развитии ИЭ. В структуре этиологических факторов ИЭ они составляют 1-4% [2]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что вышеописанные этиологические и инструментальные методы играют важную роль в диагностике ИЭ, они не могут заменить клинического решения мультидисциплинарной команды специалистов. Заключение Систематизация больных ИЭ по совокупности факторов риска, анамнестических данных и патогномоничных признаков инфекционного процесса способствует условному выделению вариантов клинических проявлений заболевания, что непосредственно влияет на выбор тактики и результаты лечения (например, ИЭ при парентеральном введении наркотических средств, протезный ИЭ, внутригоспитальный ИЭ и др.). Увеличение заболеваемости ИЭ в пожилом и старческом возрасте - общая тенденция в популяциях различных стран. У этих пациентов причиной возникновения болезни чаще является применение внутривенных инфузий, длительно действующих венозных катетеров, уретро- и цистоскопии, колоноскопии, ангиографии, различных хирургических вмешательств и др. У больных пожилого и старческого возраста ИЭ развивается на фоне другой патологии, характерной для этих возрастных групп. В настоящее время, пациенты, имеющие в анамнезе инъекционную наркоманию, представляют особую группу населения с высоким риском развития ИЭ. При этом, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца, игравшее еще несколько десятилетий назад основное значение в структуре факторов риска ИЭ, в настоящее время существенно потеряло свою актуальность. Учитывая вышеизложенные факты, крайне актуальным является то, что данные современных фармакоэпидемиологических исследований могут быть использованы в управлении здравоохранением, в частности при разработке программ использования лекарственных средств, направленных на повышение качества терапии, а также при принятии регуляторных актов.

About the authors

A. I Danilov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. S Skotnikov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 8-2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119991

M. V Melnik

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 8-2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119991

M. D Slivkin

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files