COMBINED METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RHIZARTHROSIS

Full Text

Введение Остеоартроз (ОА) продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний, от которого страдает свыше 300 миллионов человек по всему миру [17]. Длительное и пристальное изучение патогенеза заболевания претерпели значительную эволюцию - от представлений об ОА как о «возрастной» патологии, заключающейся в уменьшении толщины и объема суставного хряща, до признания факта, что данная нозология является комплексной. Так же, были выявлены сведения об иммунологических и генетических аспектах заболевания, а также об участии нейрогенных механизмов в формировании болевого синдрома [1]. По данным отечественной и зарубежной литературы остеартроз представляет собой систему патологий различной этиологии со схожими биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. ОА характеризуется клеточным стрессом, а также деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений. При этом активируются аномальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (включая деградацию хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление), приводящими к развитию заболевания [2]. Учитывая высокую физическую активность современного общества и постоянно возрастающую нагрузку на кисть, ОА мелких суставов кисти является проблемой кистевой хирургии. При этом, необходимо отметить широкое распространение данной патологии среди значительных масс населения [5]. По данным различных авторов до 5% всей патологии кисти травматолого-ортопедического профиля приходится на 1 запястно-пястный сустав (ЗППС), так как первый луч кисти является одной из самых нагружаемых и функционально активных структур, в следствии чего развивается ризартроз. В мировой литературе ризартроз и остеоартроз 1 запястно- пястного сустава являются синонимами. При эмпирическом обследовании пациентов старше 30 лет рентгенологические признаки ОА 1 ЗППС выявляются у 15-20% пациентов. При этом, после 55 лет, частота заболевания увеличивается до 36% [15]. Ожирение и чрезмерная физическая нагрузка на сустав - одни из основных факторов развития остеоартроза 1 запястно-пястного сустава. В ряде публикаций, однако, отмечается наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания [7]. Существует несколько классификаций ризартроза, однако в клинической практике наибольшее распространение получила рентгенологическая классификация, предложенная R.G. Eaton и S.Z. Glickel в 1987 г. Известны 4 стадии развития дегенеративного процесса: I стадия: контуры 1 ЗППС сустава нормальные, возможно расширение суставной щели вследствие синовита; II стадия: минимальное сужение суставной щели, незначительные склеротические изменения субхондральной кости, остеофиты до 2 мм в диаметре; III стадия: суставная щель значительно сужена, выраженные кистозные изменения и субхондральный склероз, тыльный подвывих пястной кости различной степени выраженности, остеофиты более 2 мм в диаметре; IV стадия: разрушение суставных поверхностей 1 ЗППС сустава, признаки дегенеративного поражения ладьевидно-трапециевидного сустава [10, 11] В исследованиях, проводимых в последние годы, было продемонстрировано, что до проявления каких-либо клинических симптомов, возникает развитие субхондрального остеосклероза и формирование остеофитов, провоцируя изменения в суставном хряще и последующее сужение суставной щели. Также было выявлено, что нарушения архитектоники субхондральной кости (СХК) способствуют прогрессированию остеартроза. Изменения, формирующиеся в СХК при ОА, во многом связаны с метаболическими нарушениями. Одну из основных ролей в ускорении метаболических процессов в СХК играет нарушение регуляции метаболизма костных клеток [1, 12, 13, 16]. Одновременно с усилением костной резорбции происходит замедление костеобразования - уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности, вероятно, связанное со снижением продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1) и трансформирующего фактора роста β (ТФРβ). Также одним из механизмов считается снижение уровня костного морфогенного белка человека [8], потенциально способного усиливать костеобразование. В то же время выявлено повышение содержания в СХК антагонистов морфогенного белка человека [1]. Следствием ускорения метаболических процессов в СХК являются неполноценная минерализация костной ткани и снижение ее биомеханических свойств. Установлено, что при ОА меняется не только архитектоника СХК, также наблюдаются изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов, продуцирующих различные цитокины, факторы роста, простагландины и лейкотриены, которые транспортируются в вышележащий хрящ и инициируют деградацию суставного хряща. Усиление локального синтеза интерлейкина 1 (ИЛ1), ИЛ6, фактора некроза опухоли (ФНО) и ИЛ17 тоже способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции [1]. Актуальность лечения внутрисуставной патологии кисти обусловлена не только сложностью анатомо-функционального строения кисти, но и высоким процентом неблагоприятных исходов лечения в виду высокой хирургической агрессии, что нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности и бытовой адаптации пациентов. Длительность стационарного лечения подразумевает высокие экономические затраты. Такие методики оперативного лечения, как тотальная трапециоэктомия или эндопротезирование запястно-пястного сустава нередко способствуют воздержанию пациентов от предложенного лечения. В связи с этим, разработка новых малоинвазивных способов лечения внутрисуставной патологии кисти является актуальной задачей современной травматологии и ортопедии. Учитывая сложность патофизиологического процесса развития остеоартроза в целом и конкретно в 1 запястно-пястном суставе, лечение должно быть комплексным и действовать на клеточном уровне. Основной точкой приложения должна являться субхондральная кость [9]. Стремительное развитие медицины XXI века ознаменовалось открытием нового направления, такого, как клеточные технологии [6]. В настоящее время уделяется много внимания отработке экспериментальных и клинических подходов к клеточной трансплантологии и тканевой инженерии для лечения пациентов при различных патологических состояниях [3, 4, 6]. Травматология и ортопедия здесь находится на передовых позициях. Поэтому «биологическое» направление, как дополнительный способ лечения пациентов ортопедического профиля, основанное на применении клеточных технологий и биоимплантологии, вызывает столь пристальное внимание ведущих специалистов во всем мире [6]. В качестве экономически выгодного и безопасного аутобиологического стимулятора, действующего на всю цепочку регенерации, в современной клинической практике активно применяется обогащенная тромбоцитами плазма (Platelet rich plasma - PRP). Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), представляет собой плазму крови пациента с повышенным содержанием тромбоцитов (около 1 000 000 кл/мкл). Альфа-гранулы тромбоцитов человека содержат ряд биоактивных молекул, таких как, фактор роста тромбоцитов (PDGF, изоформы АА, АВ, ВВ), трансформирующий фактор β (TGF β), васкулоэндотелиальный фактор (VEGF), инсулинподобный ростовой фактор (IGF) и др., влияющие на процессы коллагеногенеза, хондрогенеза, остеогенеза, обеспечивающие улучшение микроциркуляции и метаболизма, усиление питания и кислородного обмена, повышение местного иммунитета и противовоспалительного эффекта. При контакте тромбоцитов с поврежденной тканью происходит их дегрануляция и выделение в окружающую микросреду ростовых/трофических факторов. Эти биологически активные вещества вступают во взаимодействие с клетками реципиентной поверхности и инициируют каскад регенеративных реакций, в частности, пролиферацию эпителия, привлечение в зону повреждения резидентных стволовых клеток и стимуляцию их органоспецифической дифференцировки [17, 18]. PRP получают с соблюдением всех правил асептики и антисептики, в процедурном кабинете или операционной. Все методики получения PRP основаны на плазмаферезе. Существующие различия связаны, в основном, с техническим обеспечением и оборудованием, представляемым различными компаниями-производителями. Большинство методик получения PRP сегодня осуществляются в закрытом цикле с использованием специальных контейнеров без нарушения их герметичности на протяжении всего этапа получения плазмы. Закрытый цикл более эргономичен, позволяет точнее контролировать разделение компонентов крови [7]. Цель исследования - поиск нового малоинвазивного способа хирургического лечения ризартроза. Методика В период с 2016 по 2023 года в отделении травматологии №2 (микрохирургии) ГАУЗ РКБ МЗ РТ находились на лечении 28 пациентов с диагнозом: артроз первого запястно-пястного сустава. Из них 20 женщин и 8 мужчин. Средний возраст составил 45 лет. В 15 случаях артроз являлся посттравматическим, в 13 - идиопатическим. 18 пациентов имели 1-2 стадии ОА 1 ЗППС, 10 пациентов - 3-4 стадии. Основной жалобой пациентов являлась боль в области 1 запястно- пястного сустава кисти при бытовых движениях, чувство скованности 1 ЗППС. Диагностика не представляет трудностей и сводится к рутинным методам исследования - клиническому осмотру и рентгенографии. Каждый из пациентов ранее получал консервативное лечение, состоящее из приема НПВП и физиотерапии. Все пациенты отмечали отсутствие или минимальный эффект консервативной терапии и имели приверженность к хирургическому лечению, однако боялись агрессивных методик. Нами был предложен малоинвазивный хирургический метод лечения артроза 1 запястно-пястного сустава в сочетании с клеточной терапией - инъекциями PRP (Патент РФ на изобретение №2662896, рис. 1). Курс лечения составил 10 суток. Лечение проводилось амбулаторно. В первые сутки с целью активизации клеток местного иммунитета проводится интра- и параартикулярная инъекция плазмы обогащенной тромбоцитами (рис. 2). На 4 сутки, с целью улучшения локального кровоснабжения и провокации околосуставной регенерации, осуществлялась закрытая чрескожная субхондральная туннелизация спицей Киршнера от диафиза до основания 1 пястной кости под рентгенологическим контролем (рис. 3) и интро- и парартикулярное введение PRP. При этом, первый палец фиксировался в гипсовой лонгете или в ортезе жесткой фиксации на 10 суток. Следующее введение PRP выполнялась на 8 сутки. На 10 сутки назначался стандартный курс физиотерапии. Результаты исследования Оценка результатов лечения проводилась на сроках от 1 до 6 месяцев и показала хорошие исходы лечения во всех случаях. Результаты оценивались при помощи визуально-аналоговой шкалы боли и опроснику исходов и неспособности верхней конечности и кисти - DASH. Болевой индекс визуально-аналоговой шкалы снизился с 7 до 1 балла, субъективная оценка по вопроснику DASН снизилась с 55 до 10 процентов. Однако, осмотр пациентов на сроке 1 год после проведенного хирургического лечения, выявил возвращение болевого синдрома у 8 из 10 пациентов с 3-4 стадиями ОА 1 ЗППС, но с меньшей интенсивностью. По шкале ВАШ- 4 балла, по шкале DASH- 30 процентов, что позволяет оценить данный результат как неудовлетворительный. Пациенты с 1-2 стадиями ОА 1 ЗППС на сроке 1 год не предъявляли жалоб и были субъективно довольны проведенным лечением. Оценка по опросникам ВАШ и DASH составила 1 бал и 10 процентов соответственно, что не отличается от данных осмотра на сроке 6 месяцев. Рис. 1. Патент РФ на изобретение №2662896. Малоинвазивный хирургический метод лечения артроза 1 запястно-пястного сустава в сочетании с клеточной терапией - инъекциями PRP Рис. 2. Интра- и параартикулярная инъекция плазмы обогащенной тромбоцитами Рис. 3. Закрытая чрескожная субхондральная туннелизация спицей Киршнера от диафиза до основания 1 пястной кости под рентгенологическим контролем и интро- и парартикулярное введение PRP Обсуждение результатов исследования В современном обществе все больше пациентов предъявляют требования к снижению количества дней, проведенных на стационарном лечении и возможность отказаться от разрезов на заметных участках тела с целью исключить формирования рубцов. Важнейшее условие- максимально быстрая реабилитация, без отрыва от повседневной деятельности. Поэтому поиск новых малоинвазивных методик лечения, не требующих госпитализации в круглосуточный стационар, будет перспективным направлением современной хирургии в целом, вне зависимости от возраста или пола пациентов. Приверженность к предложенному лечению составила 100%. Все пациенты отказались от более травматичных операций. Заключение Таким образом, применение введения плазмы обогащенной тромбоцитами в сочетании с субхондральной туннелизацией первой пястной кости является перспективным и малоинвазивным методом лечения артроза 1 запястно-пястного сустава, обоснованным с точки зрения патофизиологии остеоартроза, способствует снижению болевого синдрома и восстановлению активности кисти при 1 и 2 стадиях заболевания по классификации R.G. Eaton. При 3 и 4 стадиях- данный вид малоинвазивного хирургического лечения имеет непродолжительный терапевтический эффект.

About the authors

M. F Fartdinov

Kazan State Medical Academy is a branch of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: email@example.com
аспирант кафедры травматологии и ортопедии, Казанская государственная медицинская академия - филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань 36,Butlerov St., 420012, Kazan, Republic of Tatarstan, Russia

R. I Mullin

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения Травматологии №2, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан», Казань 138, Orenburgskiy trakt St., 420063, Kazan, Republic of Tatarstan, Russia

I. O Pankov

Kazan State Medical Academy is a branch of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, Казанская государственная медицинская академия - филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань 36,Butlerov St., 420012, Kazan, Republic of Tatarstan, Russia

References

Supplementary files