Нагрузочная доза клопидогрела при лечении больных с острыми коронарными синдромами

Сегодня проведение первичной чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКВ) у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) с подъемом сегмента ST, по мнению отечественных и международных экспертов к рекомендациям научных обществ (ВНОК, ESC, AHA, ACCF, SCAI и др.), является стандартом лечения больных. За время, прошедшее от проведения исследования CURE (2001 г.), доказавшего целесообразность проведения двойной антитромбоцитарной терапии с использованием клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты (ACK), до исследования PLATO, где изучался новый антитромбоцитарный препарат, стратегия лечения больных существенно изменилась. Количество ЧКВ в протоколе CURE составило 21%, а в PLATO – 64%, количество ангиографий коронарных артерий увеличилось с 43,7 до 81,5% соответственно; а количество пациентов, получивших медикаментозное лечение, снизилось с 62,5 до 25%. Конечно, высокая инвазивность лечения положительно сказывается на улучшении прогноза больных.Доказано, что в патогенезе инфаркта миокарда (ИМ) ключевую роль играет нарушение целостности поверхности атеросклеротической бляшки. Появление надрывов, трещин, эрозий на поверхности атеромы приводит к заполнению дефекта первичным тромбоцитарным тромбом и сетью фибрина, заполненной эритроцитами. Процесс может быть очень динамичным и быстро приводить к нарастанию тромба, развитию окклюзии артерии и формированию ИМ. Тромбообразование на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки происходит как за счет активации тромбоцитов, так и каскада коагуляции. Оба процесса происходят одновременно.Активация тромбоцитов начинается очень быстро и приводит к их адгезии к поврежденному участку, а затем к агрегации с формированием первичного тромба.Активация каскада коагуляции связана с выходом в кровоток тканевого фактора, содержащегося в макрофагах бляшки, и приводит к образованию тромбина – ключевого фермента свертывания крови. В связи с этим для лечения развивающегося ИМ необходимы препараты, которые способны остановить активацию тромбоцитов и активацию каскада коагуляции.В настоящее время широкое применение в клинической кардиологии приобрела комбинация двух антитромбоцитарных препаратов – клопидогрела и АСК. Эффективность терапии клопидогрелом была доказана, начиная с 1990-х годов (CAPRI, CLASSICS), и в ряде крупномасштабных клинических исследований последнего десятилетия. В общей сложности доказательная база была получена почти у 150 тыс. больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ИМ.