Vol 12, No 8 (2010)

Более половины взрослого населения в мире инфицировано Helicobacter pylori (НР) с формированием в слизистой оболочке желудка хронического воспаления. Феномен воспаления в слизистой оболочке желудка не только универсален для всех клинических форм, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, но и специфичен, поскольку такой вид диффузного воспаления в данной экологической нише не способен вызвать ни один другой возбудитель. В свою очередь характер течения воспаления в слизистой оболочке желудка и его топография определяют вероятность формирования клинически значимых исходов инфицирования (рис. 1). Цель данной публикации – осветить факторы ответа хозяина и их участие в формировании клинически значимых исходов инфицирования НР. Макроорганизм реагирует в отношении НР факторами местного и системного иммунного ответа [7]. Наиболее детального рассмотрения заслуживает локальный ответ, поскольку именно здесь разворачиваются все события как первичной реакции в ответ на антигены возбудителя, так и последующие, влекущие за собой вероятность разви-тия клинически значимых исходов взаимодействия инфекта и его хозяина.

Высокая частота хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) в структуре общей заболеваемости, рефрактерность многих видов хронических вирусных заболеваний печени к терапии, частая инвалидизация, фатальные осложнения, а также экономический ущерб, наносимый ХДЗП, определяют актуальность изучаемой проблемы [2, 4, 8, 10, 16]. ХДЗП являются системной патологией, при которой с высокой частотой поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК) [6, 11, 20]. С момента введения термина «печеночная гастропатия» клиницисты активно исследуют факторы риска развития патологии гастродуоденальной зоны (ГДЗ) и ее клинические проявления [4, 20, 21]. Вместе с тем частота встречаемости разных клинико-морфологических вариантов патологии ГДЗ, механизмы возникновения и особенности ее течения при ХДЗП изучены недостаточно.

Билиарная патология занимает одно из центральных мест в современной гастроэнтерологии. Это обусловлено широким распространением как функциональных, так и органических заболеваний желчного пузыря (ЖП) и желчных путей. Одним из главных клинических проявлений патологии билиарной системы (БС) является болевой синдром. Боль – это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии, в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например пальпации. Абдоминальные боли подразделяют на острые, которые развиваются быстро или, реже, постепенно, имеют короткую продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические, для которых характерно постепенное начало, сохранение или рецидивирование болевого синдрома на протяжении недель и месяцев [14]. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные. Наибольшее значение в плане установления диагноза и выбора метода лечения при билиарной патологии имеет дифференциальный диагноз между соматической и висцеральной болью.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖП) – это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. Данное состояние связано с нарушением функции гладких мышечных волокон внепеченочных желчных путей, осуществляющих эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку. ДЖП включает в себя разные виды изменения двигательной функции, которые не всегда можно строго разделить. Различают первичные и вторичные ДЖП. Первичная ДЖП наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны ЖП и внепеченочных желчных протоков. Длительная первичная ДЖП может обусловить застой желчи в ЖП, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе. Вторичная ДЖП относится к двигательным расстройствам, обусловленным интероцептивными влияниями со стороны соседних органов, особенно в условиях патологии последних, и рассматривается как реакция желчевыделительного аппарата на патологические процессы, происходящие в первую очередь в брюшной полости. Этиология и патогенез Регуляция деятельности желчевыделительного аппарата осуществляется нервным и гуморальным путем. Нарушение вегетативной нервной регуляции В физиологических условиях взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы обеспечивает оптимальную реакцию желчевыделительной системы. При повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдается гипертония желчных путей. Сильные раздражения блуждающего нерва вызывают длительные тонические сокращения мускулатуры ЖП с увеличением концентрации пузырной желчи и спазм дистального отдела общего желчного протока, тормозящий выход желчи в двенадцатиперстную кишку. Повышение тонуса симпатической нервной системы обусловливает развитие гипотонии желчных путей. Так как изменение тонуса ЖП и сфинктера большого дуоденального сосочка (БДС) происходит реципрокно, она проявляется гипотонусом гладкой мускулатуры ЖП, общего желчного протока и гипертонусом сфинктера БДС. Гипотония ЖП часто сочетается с его гипокинезией. Одной из форм ДЖП является атония ЖП (холецистотония). Она обусловлена ослаблением сократительной способности мышечных волокон ЖП и проявляется его растяжением разной степени без видимых механических препятствий опорожнению. В зависимости от преобладания холинергических или симпатикотропных влияний возможно развитие гипертонических, гиперкинетических, гипотонических, гипокинетических дискинезий или их сочетание.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Лямблии – наиболее примитивные представители одной из самых ранних ветвей филогенетического дерева эукариотов с анаэробным метаболизмом и зависимостью от утилизации экзогенных нуклеотидов. В организме человека лямблии встречаются в виде двух форм: вегетативной (трофозоит) и цистной [6]. Цисты лямблий, попадая в организм, свободно проходят кислотный желудочный барьер и эксцистируются в полости двенадцатиперстной кишки, размножаются и расселяются в тонком кишечнике. В толстом кишечнике из трофозоитов образуются цисты. Процесс образования цист из трофозоитов занимает 12–14 ч, в то время как образование трофозоитов из цист (эксцистирование) длится не более 10–20 мин, что способствует интенсивному заселению кишечника простейшими. Выделение цист из кишечника происходит на 9–12-е сутки после заражения как беспрерывно (у 4,7% больных), так и прерывисто (у 95,3%) с «немыми» промежутками 1–17 сут [6], что затрудняет диагностику лямблиоза. Цикл заканчивается, когда зрелые цисты попадают с фекалиями во внешнюю среду. Размножение лямблий происходит в местах наибольшего их скопления путем простого прямого деления. Лямблии размножаются каждые 9–12 ч, причем этому способствуют углеводистая пища, присутствие дрожжеподобных грибов и желчи в низких концентрациях. Продолжительность жизни лямблий 30–40 сут. Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя, функционального состояния ЖКТ и иммунного статуса инфицированного организма. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки [11], где происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления пищевых веществ и всасывается бо´льшая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, откуда они получают пищевые вещества с помощью центральной пары жгутов. Результатом жизнедеятельности лямблий является нарушение процессов регенерации эпителия, что ведет к разрушению гликокаликса [5], нарушению синтеза некоторых ферментов (инвертазы, лактазы, амилазы, энтераз, фосфатаз и др.), поливитаминной недостаточности; повышение проницаемости кишечной стенки и сенсибилизация организма продуктами метаболизма лямблий; запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению абдоминального синдрома; формирование дисбиоза кишечника; нарушение функции печени как органа детоксикации [11]. Некоторые авторы считают, что эти изменения обратимы и после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется, поскольку даже в местах локализации лямблий участки эпителия с признаками повреждения чередуются с нормальными участками, несмотря на колонизацию их паразитами [6]. Колонизация слизистой оболочки тонкой кишки лямблиями сопровождается выработкой иммунного ответа (антител, комплемента, сенсибилизацией иммунокомпетентных клеток), центральную роль в антилямблиозной защите слизистой оболочки играют секреторные антитела IgA. Для других классов иммуноглобулинов (IgG, IgM) показан их цитотоксический эффект на лямблии и нарушение процессов инкапсулирования трофозоитов [13]. Возможными кадидатами в защитные факторы являются оксид азота (продукты распада оксида азота или сам оксид азота могут повреждать вегетативные формы лямблий, ингибировать инкапсулирование и выход из цисты вегетативных форм [14]), такие антимикробные пептиды, как α-дефенсины клеток Панета, лактоферрин [14]. У лиц с персистирующим лямблиозом высока частота антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) B5, В14, DR3, DR4, DR7 [15]. Гаплотипы А9, В5, А1 считают маркерами предрасположенности к лямблиозу. Неиммунные факторы защиты человека, разрушающие лямблии, – кишечная слизь, соли желчных кислот, пищеварительные ферменты. Лямблиоз признан одним из маркеров иммуносупрессии. Иммунитет после перенесенного лямблиоза ненапряженный и нестойкий. К настоящему времени выделены штаммы и изоляты лямблий разной вирулентности, различающиеся по устойчивости к трипсину и химотрипсину, выявлен феномен антигенной вариации лямблий [11]. Выявлено 7 генетических групп или семейств Giardia intestinalis (assemblages), два из которых (А и В) обнаружены и у человека, и у животных [16]. При лямблиозе В в 2–4 раза чаще отмечено симптомное течение заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, частота которого возрастает. Эпидемиологические критерии ГЭРБ выявляются у 10–20% населения стран Западной Европы и Северной Америки [1]. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России (исследование МЭГРЕ) – 13,3% [2]. С ГЭРБ связано ухудшение самочувствия и снижение качества жизни больных, примерно у 1/3 которых выявляется воспаление дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит), в ряде случаев ведущее к метаплазии и развитию аденокарциномы пищевода. Международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006 г.) предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога (чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх) и регургитация (отрыжка содержимым желудка, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит [3]. К осложнениям ГЭРБ также относят пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Основными целями лечения ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни больных, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [4, 5]. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ [6]. Большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз разных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [7, 8]. Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего является уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода (рис. 1). Никакого существенного влияния на моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие возникновению рефлюкса, ИПП не оказывают. Очевидно, что после прекращения их приема происходит восстановление кислотопродукции и нередко все возвращается на круги своя – вновь происходит заброс содержимого желудка в пищевод, вызывающего симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода. Поэтому значительная часть больных ГЭРБ, если им показана терапия ИПП, будут нуждаться в них длительно, в ряде случаев постоянно, как это происходит, например, при лечении артериальной гипертензии гипотензивными препаратами. И если у больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ возможна терапия «по требованию», то при эрозивной форме заболевания эффективен только постоянный прием ИПП [9]. ИПП отличаются по скорости наступления клинического эффекта в первые дни лечения, однако ко 2–3-й неделе приема эти отличия утрачиваются. С учетом того, что ИПП назначаются при ГЭРБ длительно, с нашей точки зрения, важна не столько скорость наступления эффекта, сколько безопасность лечения.

Использование щелочных буферов для коррекции метаболического ацидоза имеет многолетнюю традицию [9, 13]. Ацидоз вызывает много разнообразных сдвигов в деятельности органов и систем организма и сопровождается взаимообусловленными нарушениями функции крови, кровообращения, дыхания, печени, почек, дезинтеграцией обменных процессов, что приводит к еще большему нарушению кислотно-основного состояния (КОС). Если дыхательные нарушения можно компенсировать адекватной искусственной вентиляцией, то проблема коррекции метаболического ацидоза окончательно не решена [6, 10–12]. Основная роль известных в настоящее время щелочных буферных растворов – обеспечить защиту против дополнительных закисляющих факторов, вызываемых дальнейшее снижение содержания бикарбоната плазмы и увеличение рСО2 артериальной крови [4, 6]. Впервые бикарбонат натрия был предложен Howland и соавт. в 1916 г. для лечения диареи у детей и с того времени используется для коррекции ацидоза разной этиологии. Бикарбонат натрия рекомендуется как основное ощелачивающее средство. Ощелачивающий эффект при применении соды развивается быстро (через 10–15 мин после внутривенного введения), а действие препарата в основном внеклеточное. Однако бикарбонат натрия обладает рядом побочных эффектов, ограничивающих его применение

Исходы оперативных пособий и достижение максимального лечебного эффекта зависят не только от техники и качества оперативного вмешательства, но и от реабилитационно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде, когда адекватное купирование болевого синдрома имеет первостепенную задачу. Адекватная послеоперационная аналгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации больных. Неслучайно в поисковой базе «Medline» более 57 тыс. исследований посвящено именно этой проблеме. Одной из главных причин пристального внимания исследователей к послеоперационному обезболиванию является частое неадекватное купирование боли. E.Watkins (2008 г.) в одном из исследований указал, что 86,4% пациентов оценивают обезболивание в постоперационном периоде как неудовлетворительное