Модифицированный способ лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве при чрессфинктерных параректальных свищах

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одной из распространенных и эффективных операций при ЧПС является лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ligation of the intersphincteric fistula tract – LIFT), начиная с 2007 г. [1].

Согласно литературным данным на основе принципов доказательной медицины (рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры, метаанализы) операция LIFT приводит к снижению частоты осложнений, включая анальную инконтиненцию, и частоты рецидивов чрессфинктерных параректальных свищей (ЧПС), которая, однако, не вполне удовлетворяет колопроктологов, оставаясь на уровне от 0–4,2 до 23,6–37,5 % [2, 3, 4, 5]. Нами также проведены клинические исследования по применению операции LIFT при ЧПС и получены результаты, сопоставимые с данными литературы [6, 7, 8]. ЧПС, возникая, зачастую, вследствие перенесенного острого гнойного парапроктита, является составной частью проблем хирургической инфекции [9].

С учетом недостаточной удовлетворенности результатами операции LIFT продолжаются разработки новых модификаций сфиктеросохраняющих операций, направленных на снижение частоты рецидивов ЧПС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить технику модифицированной операции LIFT и результаты ее клинического применения при лечении ЧПС.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Модифицированная нами операция LIFT (патент РФ № 2686949) [10] выполнена 40 пациентам с ЧПС. Проведена оценка исходов операции по частоте осложнений и рецидивов свища.

Техника классической операции LIFT. Положение пациента на операционном столе, как при литотомии, предусматривает положение на спине с разведенными и зафиксированными на подставках ногами. Анальный канал обрабатывается три раза раствором бетадина, затем три раза обрабатывается промежность с переходом на бедра аналогичным раствором антисептика. После этого свищевой ход прокрашивается 1%-м раствором бриллиантового зеленого, введенным через наружное свищевое отверстие с помощью шприца. Затем проводится зондо-пальцевой прием: через наружное свищевое отверстие, под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, вводится пуговчатый зонд для определения внутреннего отверстия свища, его протяженности, характера свищевого хода (прямой или извилистый), наличия или отсутствия разветвлений, полостей и затеков, определения отношения фистулы к мышечным образованиям запирательного аппарата прямой кишки. Зонд оставляют в свищевом ходе. После зондирования пальпаторно определяется межсфинктерная борозда, в проекции которой с помощью скальпеля или электрохирургического ножа выполняется разрез перианальной кожи длиной 2,0–3,0 см. После разреза кожи производится остановка кровотечения с помощью электрокоагулятора, а свищевой ход выделяется преимущественно тупым методом путем разведения тканей (рис. 1). Для максимально щадящего отношения к мышечным волокнам анального кольца и предотвращения открытия просвета фистулы, применение скальпеля не рекомендуется. Выделенный свищевой ход обходят диссектором для наложения двух лигатур. Затем зонд извлекается и свищевой ход перевязывается двумя лигатурами на достаточном расстоянии друг от друга (рис 2), предпочтительно с использованием синтетических нитей со средним сроком биодеградации, таких как полисорб, викрил, сафил и т. д., чтобы минимизировать риск «скольжения» лигатур при пересечении хода. Рекомендуется избегать прошивания свищевого хода лигирующей нитью, чтобы предотвратить сквозное прокалывание последнего, что может привести к инфицированию раны и рецидиву заболевания. Диссектор заводится за свищевой ход, и между двумя лигатурами его пересекают скальпелем (рис. 3). Схема классической операции LIFT [1] с пояснениями приведена на рис. 4. Дополненная иссечением дистальной части свищевого хода методика «LIFT+» дана на схеме с пояснениями (рис. 5).

 

Рис. 1. Классическая операция LIFT, выделение свищевого хода

 

Рис. 2. Классическая операция LIFT, лигирование

 

Рис. 3. Классическая операция LIFT, пересечение

 

Рис. 4. Схема классической операции LIFT: 1 – разрез перианальной кожи; 2 – межсфинктерное пространство; 3 – проксимальная культя свищевого хода; 4, 5 – перевязка и пересечение фистулы

 

Рис. 5. Схема операции LIFT+: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части свищевого хода

 

Техника модифицированной операции LIFT. Дистальная часть свищевого хода выделяется до уровня наружного сфинктера и иссекается острым путем. Дефект анального жома ушивается синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с боков кожной раны. Проксимальная культя свища выводится из межсфинктерной раны до уровня кожи и фиксируется к медиальному краю межсфинктерной раны свободным концом ранее использованной лигатуры для перевязки фистулы. Возможна также отдельная фиксация культи, при которой прокол культи иглой производится дистальнее уровня перевязки с целью избежания сквозного повреждения проксимального отрезка свищевого хода и предотвращения развития процесса нагноения в межсфинктерном пространстве, который может привести к возникновению рецидива заболевания. После фиксации культи к перианальной коже производится контроль гемостаза и обработка ран раствором антисептика. Рана в проекции наружного свищевого отверстия и межсфинктерная рана ушиваются отдельными узловыми швами. Накладывается асептическая повязка. Схема модифицированной операции LIFT приведена на рис. 6 и 7.

 

Рис. 6. Модифицированная операция LIFT: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части фистулы; 4 – дистальная часть свищевого хода иссечена

 

Рис. 7. Модифицированная операция LIFT: 1 – проксимальная культя свищевого хода фиксирована к перианальной коже межсфинктерной раны, 2 – рана после иссечения дистальной части хода ушита

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отличительной особенностью разработанной модифицикации способа операции LIFT является максимальное устранение возможности развития «полного» рецидива свища, поскольку даже при несостоятельности перевязанной и выведенной через кожный разрез в проекции межсфинктерной борозды проксимальной культи свищевого хода может сформироваться только «малый» рецидив, который не представляет существенной опасности и достаточно легко устраним. Поясним, что «малый» рецидив – это трансформация имевшегося до операции ЧПС в интрасфинктерный с наружным отверстием в непосредственной близости от анального канала (в проекции межсфинктерной борозды). «Полный» рецидив – транссфинктерная конфигурация вновь сформировавшегося свищевого хода.

В нашем исследовании у всех 40 пациентов не было «полных» рецидивов в сроки от 9 до 18 месяцев. «Малые» рецидивы при задней локализации свищей развились у 2 (5 %) пациентов, которым вторым этапом рассекли свищ в просвет прямой кишки и у которых затем наступило выздоровление (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Состояние после модифицированной операции LIFT (21-е сутки). «Малый» рецидив по типу интрасфинктерного свища: 1 – зонд в проксимальной части свищевого хода; 2 – эпителизирующаяся рана после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT

 

Рис. 9. Состояние после модифицированной операции LIFT (30-е сутки) и после операции рассечения интрасфинктерного свища в просвет кишки (9-е сутки): 1 – рубец после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT; 2 – эпителизирующая рана второго этапа (рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишки)

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная нами модифицикация способа операции LIFT является воспроизводимым, доступным колопроктологам, безопасным и эффективным методом операции. Имея сфинктеросохраняющий характер, модицицированный способ LIFT позволяет с высокой вероятностью избежать «полного» рецидива свища, а при низкой частоте «малого» рецидива свища (до 5 %) обеспечивает возможность на втором этапе безопасно устранить «малый» рецидив свища, даже в амбулаторных условиях.

Об авторах

Сергей Сергеевич Маскин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Александр Сергеевич Ширяев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-6392-3336

очный аспирант, кафедра госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Юрий Вадимович Перов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4280-689X

кандидат медицинских наук, врач-колопроктолог

Россия, Волгоград

Виталий Викторович Хомочкин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0144-8264

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы