Профилактика повреждений мочевого пузыря при повторных операциях кесарева сечения

Полный текст

Пандемия кесаревых сечений, наблюдающаяся в последние десятилетия во всем мире, обусловила увеличение числа акушерских осложнений при последующих беременностях [1]. Повторные операции кесарева сечения становятся повседневной практикой в родовспомогательных учреждениях 2-й и 3-й групп. С каждой последующей операцией из-за спаечного процесса или инфекционных осложнений (акушерский перитонит) риски ранений соседних с маткой органов увеличиваются [2]. Наиболее часто повреждается мочевой пузырь, что обусловлено близким анатомическим расположением его к нижнему сегменту матки с одной стороны и «подтягиванием» дна мочевого пузыря к матке при перитонизации во время первого кесарева сечения [3, 4]. Особенно актуально эта проблема возникает при повторном кесаревом сечении, когда первое было сделано в конце первого периода или во втором периоде родов. В этом случае нижний сегмент растягивается вверх, увлекая за собой мочевой пузырь, и разрез на матке приходится очень близко ко дну пузыря или даже под ним в случае его низведения [5]. В связи с этим профилактика ранений мочевого пузыря при повторных кесаревых сечениях является важной задачей хирургов и требует определенных навыков.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка способа профилактики ранения стенки мочевого пузыря при повторных операциях кесарева сечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в Перинатальном центре г. Махачкалы и Перинатальном центре г. Хасавюрта Республики Дагестан, являющихся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии ФПП и ППС Дагестанского государственного медицинского университета. В период с 2012 по 2021 г. в этих учреждениях прооперировано 320 пациенток с рубцом на матке, у которых во время повторного кесарева сечения выявлен спаечный процесс в малом тазу, затруднивший вскрытие полости матки и извлечение плода. Дизайн исследования – нерандомизированное проспективное когортное исследование. Все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 186 пациенток, прооперированных в плановом порядке в связи с наличием несостоятельности рубца на матке, анатомически узким тазом, тазовым предлежанием плода, двойней или отказом от вагинальных родов. Во вторую группу вошли 134 пациентки, прооперированные в срочном порядке в связи с нарастающими киническими симптомами несостоятельности рубца на матке, преждевременной частичной отслойкой плаценты, преждевременным излитием околоплодных вод и неготовностью организма к родам, нарушением плацентации, акушерским перитонитом в связи с расхождением швов на матке и др. Обе группы были сопоставимы по возрасту и паритету.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета Statistica 13. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова – Смирнова, проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), данные представлены в виде М (SD). При сравнении средних величин в совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток 1-й группы составил 30 (7), второй – 28 (9) лет и не имел статистически значимых различий (t = 1,972). Паритет также был сопоставим в группах: 90 % пациенток были прооперированы второй раз, 7 % подвергались третьему кесареву сечению и 3 % – четвертому и более. Изучение анамнеза выявило высокую частоту пиелонефрита в обеих группах (35,8 %).

Методика профилактики ранений мочевого пузыря защищена патентом РФ (№ 2658457 от 21 июля 2018 г.). После вскрытия брюшной полости проводили ревизию зоны нижнего сегмента матки с целью оценки тяжести спаечного процесса и выбора места для рассечения полости матки и извлечения плода. В случаях высокого расположения дна мочевого пузыря вследствие перитонизации при предыдущей операции выполняли мобилизацию мочевого пузыря, отделяя его от стенки матки. Для этого проводили гидропрепаровку паравезикальной клетчатки 0,5%-м раствором новокаина 20 мл, который вводили под пузырно-маточную складку со стороны круглых связок матки по 10 мл с каждой стороны (рис.).

В результате этой интраоперационной процедуры после рассечения пузырно-маточной складки удавалось легко низвести мочевой пузырь и освободить нижний сегмент для кесарского разреза. При этом отмечалось отсутствие кровоточивости паравезикальной клетчатки, что существенно облегчало дальнейшее выполнение операции.

 

Рис. Гидропрепаровка паравезикальной клетчатки для мобилизации мочевого пузыря

 

Описанная технология позволила в обеих группах минимизировать частоту ранений мочевого пузыря при наличии спаечного процесса в малом тазу брюшной полости. При частичной мобилизации задней стенки, ранение мочевого пузыря в 1-й группе было у 2 пациенток (в 1,1 % случаев), во 2-й – у 4 (2,9 %) пациенток. Однако разница полученных результатов в группах была статистически не значима (χ² = 1,544, p = 0,215). Ранение стенок мочевого пузыря во 2-й группе произошло у пациенток, оперированных по поводу акушерского перитонита, и было обусловлено выраженной инфильтрацией паравезикальной клетчатки и воспалительными изменениями в области нижнего сегмента матки. Раны мочевого пузыря зашиты двухрядными погружными швами. Пациентки выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разработанный способ профилактики ранений мочевого пузыря при повторных операциях кесарева сечения путем гидропрепаровки паравезикальной клетчатки позволяет минимизировать число травм мочевого пузыря при выраженном спаечном процессе в области нижнего сегмента матки или инфильтрации тканей при гнойно-воспалительных осложнениях. В последнем случае проведение органосохраняющей операции без мобилизации мочевого пузыря крайне затруднено.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Наби Султан-Мурадович Омаров

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: sitoru@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Россия, Махачкала

Абакар Шевкетович Дабузов

Дагестанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: dabakar1952@mail.ru

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Махачкала

Список литературы

Дополнительные файлы