Том 6, № 3 (1999)

Симптомокомплекс компартмент-сипдрома (CS) объединяет в себе различные случаи нарушения кровоснабжения органов и тканей в замкнутых полостях. Механизм CS запускается быстрым повышением внутриполостного давления до величин, способных вызвать гемодинамические нарушения в органах и тканях, заключенных внутри полости. Различают две основные причины повышения внутриполостного давления: уменьшение объема полости при неизменном объеме ее содержимого и увеличение объема самого содержимого полости. В клинической практике наиболее часто встречаются две разновидности CS — мышечнофасциальный и абдоминальный. Мышечно-фасциальный CS возникает при повышении давления в мышечных фасциальных футлярах, вызывающем компрессию расположенных в них сосудистых и нервных структур. В основе абдоминального CS лежит повышение внутрибрюшного давления. Протекая под маской различных тяжелых заболеваний, CS легко может остаться недиагностированным и привести к тяжелым последствиям. Особенно это актуально для пациентов старших возрастных групп, страдающих множеством сопутствующих заболеваний. В то же время грозные осложнения CS могут быть предупреждены при своевременном его выявлении и проведении минимально травматичных хирургических вмешательств — фасциотомий, направленных на декомпрессию фасциальных пространств.

Представлен анализ оперативного лечения 20 больных со свежими первичными наружными вывихами надколенника. Рассматриваются механизм травмы и принципы обследования пациентов. Авторы являются активными сторонниками раннего оперативного лечения, отдавая предпочтение артроскопическим методам шва поврежденных медиальных стабилизаторов надколенника и капсулы сустава. Особое внимание уделяется тактике лечения вывихов надколенника, осложненных остеохондральными переломами. Отдаленные результаты лечения, прослеженные у 17 больных в сроки от 3 мес до 5 лет, оказались отличными и хорошими у 15 пациентов.

У 82 больных проведено изучение рентгенологических, клинических и функциональных результатов консервативного лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья в отдаленные сроки (в среднем 2,2 года) после травмы. Показано, что с помощью ручной репозиции восстановить анатомические взаимоотношения в лучезапястном суставе, нарушенные в результате травмы, удается лишь частично. В отдаленные сроки достигнутая коррекция в значительной мере утрачивается. На силу кулачного захвата наибольшее влияние из изученных факторов оказывают карпальная нестабильность (отмечена у 26% обследованных) и нестабильность дистального лучелоктевого сустава (у 43%). Влияние таких факторов, как величина угла наклона суставной поверхности лучевой кости и степень ее укорочения, было недостоверным. Авторы считают, что к рассматриваемым переломам необходимо относиться как к комплексному повреждению кистевого сустава, лечение которого не вписывается в общепринятые стандарты.

Представлен опыт лечения 123 больных с несросшимися диафизарными переломами и ложными суставами костей голени (93) и бедра (30), осложненными гнойной инфекцией. Срок после травмы составлял от 2 мес до 12 лет. Многим больным до поступления в клинику неоднократно и безуспешно проводились оперативные вмешательства. У 69 (56,1%) больных имелся костный дефект бедра или голени. Практически у всех пациентов отмечались контрактуры суставов нижней конечности, выраженные трофические нарушения, атрофия мышц. 12 больным выполнен закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. 111 пациентам проведено одноэтапное оперативное лечение, включавшее радикальную фистулосеквестрпекрэктомию (при показаниях — обширную сегментарную секвестрнекрэктомию) и чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации па основе спиц, стержней или их комбинации. Вид остеосинтеза зависел от величины образовавшегося после секвестрнекрэктомии дефекта кости: при дефекте до 4 см применялся монолокальный остеосинтез, от 5 до 8 см — билокальный, свыше 8 см — полилокальный. При одноэтапном комплексном лечении у 96% больных получен положительный результат: ликвидирован остеомиелит, восстановлена целость кости и у подавляющего большинства — длина конечности. Сроки лечения оказались в 1,5-2 раза меньше, чем при использовании традиционных методов.

Представлен опыт анестезиологического обеспечения 8 операций по поводу крайне тяжелого ригидного сколиоза. Оперативное вмешательство состояло в многоуровневой (на 6-7 уровнях) дискэктомии из трансторакального доступа с последующей установкой системы Cotrel—Dubousset. Подобные операции отличаются значительной травматичностью и кровопотерей, а также существенным увеличением времени общей анестезии и требуют особенно тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, объемом циркулирующей крови и ее качественным составом. Работа анестезиолога включала предоперационную коррекцию исходной гиповолемии с отказом от декстранов, многокомпонентную анестезию с применением фонового анальгетика, управляемую гипотонию, профилактику интраоперационной кровопотери и восполнение ее с использованием реинфузии, поддержание температурного баланса. Показано, что при комплексном подходе к ведению таких больных возможна длительная и адекватная анестезия с последующим достаточно коротким (3-4 сут) сроком пребывания пациентов в отделении реанимации.

Впервые в отечественной литературе описан пигментный виллезонодулярный синовит (ПВНС) позвоночника у больного 20 лет. Рецидив опухолевидного образования в поясничной области возник через 2 года после нерадикального хирургического вмешательства. Представлены данные магнитно-резонансной томографии. Рассмотрена дифференциальная диагностика со злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Диагноз подтвержден гистологически после повторных биопсий. Произведено удаление рецидивного образования с резекцией остистого отростка L3 позвонка и боковой массы крестца. После операции проведен курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60 Гр. Через 7 мес повторного рецидива нет. Из литературы известно о 23 подобных наблюдениях. Очаг поражения обычно располагается в задних отделах позвонков. Различают диффузный и узловой рост. Гистологически определяется пролиферация фибробластов и гистиоцитов, многие из которых содержат пигмент (сидерофаги) или липиды (пенистые липофаги). Как правило, обнаруживается значительное количество гигантских клеток с множественными ядрами. Синовиальное происхождение элементов ПВНС подтверждается иммуногистохимической окраской на CD68, НАМ56 и виментин. Рецидивы после операции без облучения возникают в 18% случаев. На основании собственного опыта и данных литературы авторы рекомендуют проводить таким больным комбинированное лечение.

Дети с повреждением ногтевых фаланг пальцев кисти, по нашим данным, составляют около 1,2% от общего числа впервые обратившихся по поводу травмы. Переломы дистальной фаланги пальцев кисти, особенно при неадекватном лечении, порой приводят к посттравматическим деформациям, контрактурам в межфаланговом суставе, образованию грубых рубцов в области кончика пальца. Это не только неблагоприятно в косметическом отношении, но и чревато значительным снижением функции кисти, прежде всего осязания и тонкого захвата.

Диагностика и лечение политравм являются одной из ведущих проблем современной медицины. В структуре причин смертности населения травмы занимают третье, а среди населения в возрасте до 40 лет — первое место. Несмотря на то что пострадавшие с политравмой составляют всего 8—10% всех пострадавших, подлежащих стационарному лечению, на них приходится до 70% летальных исходов от травм.